2020 AMD/SID/SIEDP 共识声明：糖尿病酮症酸中毒

一、核心定义与流行病学

• DKA 本质：胰岛素绝对 / 相对缺乏 + 拮抗激素升高，致脂肪分解加速、酮体（β- 羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）大量蓄积，引发高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒的急性危象。
• 高危人群：1 型糖尿病（T1DM）为主；2 型糖尿病（T2DM）在感染、应激、胰岛素中断时也可发生；儿童 / 青少年 DKA 是 T1DM 首发或死亡的重要原因。

二、诊断标准（成人 + 儿童统一框架）

1. 必备指标

• 血糖：通常＞13.9 mmol/L（250 mg/dL）；euglycemic DKA 可＜13.9 mmol/L（需结合酮体与酸中毒）NCBI。
• 酮体：血 β- 羟丁酸＞3.0 mmol/L；或尿酮≥2+；或血酮试纸强阳性。
• 酸中毒：动脉血pH＜7.30；或静脉血pH＜7.25；HCO₃⁻＜15 mmol/L；阴离子间隙升高（＞12 mmol/L）。

2. 临床分型（按严重程度）

3. 关键鉴别

• 与高渗高血糖状态（HHS） 鉴别：HHS 血糖常＞33.3 mmol/L、血酮阴性 / 弱阳性、pH 正常、有效渗透压＞320 mOsm/kg。
• 排除饥饿性酮症、酒精性酮症酸中毒、乳酸酸中毒。

三、治疗核心原则（4 大目标）

1. 快速补液，恢复血容量与组织灌注；
2. 持续胰岛素输注，抑制酮体生成、纠正高血糖；
3. 纠正电解质紊乱（重点补钾）；
4. 处理诱因、防治并发症、监测与过渡治疗。

1. 补液治疗（首要措施）

• 液体选择：首选0.9% 氯化钠（NS）；血糖降至13.9 mmol/L后，换用5% 葡萄糖盐水（GNS）/5% 葡萄糖（GS），避免低血糖与酮症反弹。
• 补液速度：
  • 第 1 小时：成人1000–2000 mL；儿童10–20 mL/kg（快速扩容）。
  • 前 4 小时：成人3000–4000 mL；儿童按脱水程度（轻度 50 mL/kg、中度 100 mL/kg、重度 150–200 mL/kg）分阶段输注。
  • 后续：根据血压、心率、尿量、电解质调整，维持尿量 **＞0.5 mL/kg/h**。
   
• 注意：儿童避免过快补液，警惕脑水肿；心衰 / 肾衰患者减量、减慢速度。

2. 胰岛素治疗（核心）

• 方案：持续静脉输注短效胰岛素（如普通胰岛素），不推荐单次大剂量推注NCBI。
• 起始剂量：成人0.1 U/kg/h；儿童0.05–0.1 U/kg/hNCBI。
• 血糖控制目标：每小时下降3.9–6.1 mmol/L；降至13.9 mmol/L时，葡萄糖液中加胰岛素（2–4 U/100 mL GS），维持血糖8.3–11.1 mmol/L至酮症纠正NCBI。
• 过渡：pH＞7.3、HCO₃⁻＞15 mmol/L、血酮＜0.6 mmol/L 后，转为皮下胰岛素（基础 + 餐时），静脉输注维持 1–2 小时避免反弹NCBI。

3. 电解质管理（重中之重）

• 补钾：
  • 原则：见尿补钾（尿量＞0.5 mL/kg/h）；胰岛素治疗前血钾＜3.3 mmol/L时，先补钾再启动胰岛素。
  • 剂量：血钾3.3–5.5 mmol/L，补钾20–40 mmol/h；血钾＜3.3 mmol/L，补钾40–60 mmol/h，目标维持4.0–5.0 mmol/L。
  • 途径：静脉 + 口服（能进食后）。
   
• 补磷 / 补镁：仅在重度低磷（＜0.5 mmol/L）或低镁（＜0.7 mmol/L）伴心律失常时补充，不常规使用。
• 补钠：通过生理盐水与葡萄糖盐水自然纠正，不快速补高渗盐水，避免渗透压骤变。

4. 碳酸氢钠使用（严格限制）

• 指征：仅用于pH＜6.9、伴严重休克 / 呼吸衰竭 / 心脏骤停的重度酸中毒。
• 剂量：5% 碳酸氢钠 100–200 mL，用注射用水稀释成 **1.4%** 等渗液，30–60 分钟内缓慢输注，不快速推注。
• 风险：加重低钾、脑脊液酸中毒、脑水肿（儿童）、氧解离曲线左移，仅救命时使用。

5. 诱因处理与并发症防治

• 诱因：感染（最常见）、胰岛素中断、应激（手术 / 创伤 / 心梗）、药物（糖皮质激素 / 拟交感药），需针对性抗感染、调整药物。
• 并发症：
  • 成人：低钾 / 高钾、心律失常、急性肾损伤、ARDS、血栓。
  • 儿童：脑水肿（最凶险，0.3%–1% 发生率），表现为头痛、呕吐、意识改变、瞳孔不等大，需立即降颅压（甘露醇、过度通气）、减慢补液。
   

四、监测与出院标准

1. 监测频率

• 生命体征：每 15–30 分钟（重度）→每 1–2 小时→稳定后每 4 小时。
• 实验室：血糖（每小时）、电解质 + 肾功 + 血酮（每 2–4 小时）、血气（每 4–6 小时或 pH＜7.2 时）。
• 出入量：精确记录，维持负平衡至脱水纠正。

2. 出院标准

• 临床：意识清醒、生命体征稳定、能正常进食饮水。
• 实验室：pH＞7.3、HCO₃⁻＞18 mmol/L、血酮＜0.6 mmol/L、血糖稳定、电解质正常。
• 治疗：皮下胰岛素方案稳定，无低血糖 / 酮症反弹。

五、预防要点

1. T1DM 患者规律胰岛素治疗，不擅自停药；T2DM 应激时加强监测、及时调整方案。
2. 出现多饮多尿加重、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、烂苹果味时，立即测血糖 / 血酮并就医。
3. 儿童 / 青少年加强教育，识别 DKA 早期信号，避免延误。

六、与国际指南对比（ADA/ISPAD/JBDS）

• 一致：补液、胰岛素、补钾的核心流程；儿童脑水肿防控。
• 差异：本共识更强调意大利本土医疗资源适配，简化部分监测指标，明确 euglycemic DKA 的诊断路径，儿童胰岛素起始剂量略低（0.05 U/kg/h）。