2019 日本糖尿病临床实践指南

一、基本信息

• 制定机构：日本糖尿病学会（JDS）
• 版本：第 6 版（2004 年初版，每 3 年修订）
• 文献截止：2017 年 12 月
• 结构：21 章、211 个问题（CQ+Q），含推荐强度与证据等级

二、核心诊断标准（Q1-1）

1. 糖尿病诊断（满足任一）

• 空腹血糖（FPG）≥ 7.0 mmol/L（126 mg/dL）
• 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L（200 mg/dL）
• 随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L（200 mg/dL） + 典型症状（多饮、多食、多尿、体重下降）
• HbA1c ≥ 6.5%（48 mmol/mol）（2019 版正式纳入）

2. 糖尿病前期

• 空腹血糖受损（IFG）：5.6–6.9 mmol/L（100–125 mg/dL）
• 糖耐量减低（IGT）：OGTT 2h 7.8–11.0 mmol/L（140–199 mg/dL）
• HbA1c：5.7–6.4%（39–47 mmol/mol）

3. 特殊类型：暴发性 1 型糖尿病

• 起病急、高血糖 + 酮症 / 酸中毒、HbA1c < 8.5%、胰岛自身抗体多阴性，需快速识别与胰岛素强化

三、分型（Q1-4）

1. 1 型糖尿病：β 细胞破坏、胰岛素绝对缺乏（含自身免疫性、特发性、暴发性）
2. 2 型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴分泌不足（最常见）
3. 其他特殊类型：胰腺疾病、内分泌疾病、药物 / 化学品、遗传综合征等
4. 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠中晚期发生的糖代谢异常

四、血糖控制目标（个体化）

1. 一般成人目标（核心）

• HbA1c < 7.0%（主要目标）
• 空腹：4.4–7.0 mmol/L（80–126 mg/dL）
• 餐后 2h：< 10.0 mmol/L（180 mg/dL）

2. 分层目标（关键）

• 严格：HbA1c < 6.5%（年轻、病程短、无并发症、低血糖风险低）
• 标准：HbA1c < 7.0%（多数成人）
• 宽松：HbA1c < 8.0%（老年人、合并严重并发症、低血糖高危、预期寿命有限）

五、生活方式干预（基础）

1. 医学营养治疗（MNT）

• 总热量：个体化，肥胖者减重 5–10%
• 碳水：占总热量50–60%，优选低 GI、高纤维
• 脂肪：< 30%，饱和脂肪 < 7%，反式脂肪 < 1%
• 蛋白质：1.0–1.2 g/kg/d（肾病者调整）
• 限盐：< 6 g/d，限含糖饮料、酒精（不推荐饮酒预防糖尿病）

2. 运动治疗

• 每周≥ 150 min 中等强度有氧（快走、慢跑、游泳等），分≥ 3 天
• 每周≥ 2 次抗阻训练
• 避免久坐，每 30 分钟活动一次
• 运动前后监测血糖，防低血糖

六、药物治疗路径（2 型糖尿病）

1. 启动时机

2. 一线首选：二甲双胍

• 若无禁忌、耐受良好，全程保留
• 禁忌：肾功能不全（eGFR < 30 mL/min/1.73m²）、严重感染、缺氧、造影前暂停

3. 二线及联合（按优先级 / 场景）

1. DPP-4 抑制剂：低血糖风险低、体重中性
2. GLP-1 受体激动剂（GLP-1 RA）：减重、心血管获益、低血糖风险低
3. SGLT2 抑制剂：减重、降压、心血管 / 肾脏保护、低血糖风险低
4. 磺脲类 / 格列奈类：降糖强，但低血糖、体重增加风险高
5. 噻唑烷二酮类（TZDs）：改善胰岛素抵抗，但体重增加、水肿、心衰风险
6. α- 糖苷酶抑制剂：主要降餐后血糖，胃肠道反应常见
7. 基础胰岛素：口服药联合未达标时启动，优先甘精 / 德谷胰岛素

4. 胰岛素治疗路径

• 口服药 + 基础胰岛素→ 优化剂量→ 加用餐时胰岛素→ 基础 - 餐时强化
• 优先每日 1 次基础胰岛素起始，根据空腹血糖调整

七、并发症与合并症管理

1. 高血压（合并 JSH 2019）

• 目标：< 130/80 mmHg（多数）；老年人可放宽至 **< 140/90 mmHg**
• 首选：ACEI/ARB（尤其合并肾病、蛋白尿）
• 联合：钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂（慎用噻嗪类）

2. 血脂异常（合并 JAS 2019）

• 目标：LDL-C < 2.6 mmol/L（极高危 **< 1.8 mmol/L**）
• 首选：他汀类（中等强度起始）；不达标加依折麦布 / PCSK9 抑制剂
• 甘油三酯≥ 5.6 mmol/L 时，优先贝特类防胰腺炎

3. 慢性肾病（CKD）

• 筛查：每年查尿白蛋白 / 肌酐比（UACR）+ eGFR
• 目标：UACR < 30 mg/g，eGFR 维持
• 用药：优先SGLT2i、GLP-1 RA、ACEI/ARB；二甲双胍 eGFR ≥ 45 可用，< 30 禁用

4. 心血管疾病（CVD）

• 合并 ASCVD / 心衰 / CKD 时，优先选择有心血管获益的药物：SGLT2i、GLP-1 RA
• 抗血小板：阿司匹林（75–100 mg/d）用于 ASCVD 二级预防，一级预防个体化

5. 神经病变

• 筛查：每年10g 尼龙丝（压力觉）+ 128Hz 音叉（震动觉）
• 治疗：α- 硫辛酸、普瑞巴林 / 加巴喷丁（痛性）、甲钴胺

八、老年糖尿病管理（重点）

• 目标：HbA1c < 8.0%（更宽松，防低血糖）
• 用药：优先低血糖风险低的药物（DPP-4i、SGLT2i、GLP-1 RA），避免强效磺脲类
• 综合评估：认知、功能、合并症、用药依从性、跌倒风险

九、推荐强度与证据等级

• 推荐强度：A（强推荐）、B（中等）、C（弱）、D（不推荐）
• 证据等级：1（高质量 RCT）、2（中等质量 RCT / 高质量观察）、3（低质量观察 / 专家共识）

十、与 2016 版主要更新

1. HbA1c 6.5% 正式作为诊断标准
2. 强化SGLT2i、GLP-1 RA的心血管 / 肾脏保护地位
3. 细化老年、CKD、心衰患者的个体化目标与用药
4. 纳入暴发性 1 型糖尿病的诊断与管理
5. 整合 JSH 2019、JAS 2019 的血压、血脂目标