2020 KSM指南：绝经期激素治疗

一、核心定位与适用人群

• 核心定位：MHT 是中重度血管舒缩症状（潮热、盗汗）、泌尿生殖系统综合征（GSM） 的一线首选；同时可预防 / 治疗绝经后骨质疏松、改善生活质量。
• 最佳启动窗口期：绝经 10 年内、年龄＜60 岁，此阶段获益远大于风险。
• 优先适用人群
  1. 有中重度潮热、盗汗、睡眠障碍等血管舒缩症状者。
  2. 泌尿生殖萎缩（阴道干涩、性交痛、反复尿路感染）且局部用药效果不佳者。
  3. 早绝经 / 卵巢早衰（＜40 岁）：需尽早启动，至少用至平均绝经年龄（约 51 岁）。
  4. 60 岁以下、骨质疏松高风险或已确诊者。
   

二、治疗前评估（必做 + 可选）

1. 基础评估（必做）

• 病史采集：吸烟 / 饮酒、抑郁、家族史（乳腺癌、子宫内膜癌、血栓、骨质疏松、心脑血管病）。
• 体格检查：身高、体重、血压、乳腺、盆腔、甲状腺。
• 实验室检查：肝肾功能、血糖、血脂、血常规。
• 影像学 / 筛查：乳腺钼靶、骨密度、宫颈细胞学（TCT/LCT）、盆腔超声（评估子宫内膜）。

2. 可选检查（个体化）

• 评估周期：基线 + 每 1–2 年复查。

三、绝对禁忌证（禁用 MHT）

• 已知或可疑乳腺癌、雌激素依赖性恶性肿瘤（如子宫内膜癌）。
• 不明原因阴道出血。
• 活动性静脉血栓栓塞、活动性肝病、严重胆囊疾病。

四、用药方案（核心推荐）

1. 雌激素制剂（按给药途径）

• 口服：17β- 雌二醇 1–2 mg / 日；结合雌激素 0.3–0.625 mg / 日。
• 经皮：雌二醇贴剂 0.025–0.1 mg / 日；凝胶 / 霜（避免肝脏首过，血栓风险更低）。
• 阴道局部：雌三醇 / 雌二醇乳膏 / 栓剂（仅用于 GSM，全身吸收极少）。

2. 孕激素配伍（有子宫者必须联用）

• 连续联合（绝经后首选）：每日雌激素 + 孕激素（如微粒化黄体酮 100 mg / 日、地屈孕酮 5 mg / 日），无撤退性出血。
• 序贯方案：雌激素每日 + 孕激素每月用 10–14 天，模拟月经周期（适用于围绝经期或刚绝经 1–2 年）。

3. 替勃龙（组织选择性雌激素活性调节剂）

• 剂量：2.5 mg / 日，可改善血管舒缩、情绪、性功能、骨密度。
• 注意：有子宫者无需额外加孕激素；血栓 / 乳腺癌风险需评估。

4. 无子宫者：单用雌激素（ET）即可。

五、关键风险与管理（指南重点）

1. 乳腺癌

• 联合方案（EPT）风险略高于单用雌激素（ET），且随用药时间延长略有升高。
• 用药≤5 年风险增加有限；＞5 年需个体化权衡，定期乳腺筛查。

2. 静脉血栓栓塞（VTE）

• 口服雌激素＞经皮雌激素；亚洲人群绝对风险低于西方。
• 高风险者（肥胖、血栓史、高龄）优先选经皮雌激素；避免口服复方制剂。

3. 心血管疾病

• 窗口期（＜60 岁、绝经＜10 年）启动：可降低冠心病与全因死亡率。
• 不推荐仅为预防冠心病启动 MHT；＞60 岁启动风险升高。

4. 子宫内膜癌

• 有子宫者必须联用足量孕激素，可将风险降至与未用药者相当。

六、用药监测与随访

• 初始 3 个月：评估症状改善、出血、不良反应。
• 每 1–2 年：重复基线评估（乳腺、盆腔、骨密度、血脂、血压）。
• 异常阴道出血：立即超声 + 内膜活检，排查增生 / 癌变。

七、停药原则

• 症状缓解后可尝试逐渐减量停药（如每 3 个月减半），避免反跳症状。
• 用药≥5 年、或出现禁忌 / 高风险时，及时停药并换用非激素方案。