糖尿病足介入综合诊治临床指南（第六版）

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一、核心诊断与评估体系

1. 临床表现分级（核心）

• Fontaine/Rutherford 分级：评估下肢缺血 severity
  • Ⅰ 级：无症状
  • Ⅱ 级：间歇性跛行（轻 / 中 / 重）
  • Ⅲ 级：静息痛（夜间加重、足部发凉）
  • Ⅳ 级：缺血性溃疡 / 坏疽（Wagner 3–5 级）
   
• Wagner 分级：评估足部创面与坏疽
  • 0 级：高危足（无溃疡）
  • 1 级：表浅溃疡（无感染）
  • 2 级：深及肌腱 / 关节（无骨感染）
  • 3 级：深部感染 / 骨髓炎
  • 4 级：局部坏疽（趾 / 跖）
  • 5 级：全足坏疽
   

2. 血管与血供评估（介入决策关键）

• 踝肱指数（ABI）：
  • 正常：≥0.80
  • 轻中度缺血：0.40–0.79
  • 重度缺血（CLI）：≤0.39（静息痛 / 溃疡风险极高）
   
• 影像学：
  • 首选：下肢动脉 CTA/MRA（评估狭窄 / 闭塞部位、长度、流出道）
  • DSA：金标准，用于介入术中精准评估与治疗
  • 超声：初筛、术后随访（血流速度、再狭窄）
   
• 皮温 / 灌注：同济大学 5 点法（髌骨下缘、内踝、外踝、足背、足底）评估双侧温差

3. 全身与合并症评估

• 血糖：HbA1c＜8%，空腹7–10 mmol/L，餐后 2h＜13.9 mmol/L
• 感染：创面细菌培养 + 药敏，评估骨髓炎（MRI）
• 心 / 肾 / 凝血：排除介入禁忌（严重肾衰、活动性出血、预期寿命＜1 年）

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二、介入治疗核心方案（指南重点）

1. 介入治疗指征（强推荐）

• 重度下肢缺血（CLI）：静息痛、缺血性溃疡 / 坏疽（Wagner 2–5 级）
• 间歇性跛行：Rutherford 2 级（保守治疗 3 个月无效，影响生活）
• 血管狭窄 / 闭塞：≥50% 狭窄或完全闭塞，且与缺血症状相关

2. 介入技术路径（膝下为主，多节段处理）

• 首选：经皮腔内血管成形术（PTA） + 必要时支架植入（药物洗脱支架 DES 优先）
• 膝下病变：优先开通胫前 / 胫后 / 腓动脉中至少1 支直达足部的直线血流（“直线血流原则”）
• 复杂病变：联合斑块旋切、激光消融、药物球囊（DCB） 提高通畅率
• 操作原则：先易后难、先近端后远端、先主干后分支，尽量保留侧支循环

3. 介入禁忌证

• 绝对禁忌：无合适流入 / 流出道、严重不可逆坏疽（需立即截肢）、活动性出血 / 凝血障碍
• 相对禁忌：对比剂过敏（未脱敏）、严重肾功能不全（eGFR＜30）、预期寿命＜1 年

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三、综合治疗体系（MDT 为核心）

1. 多学科协作（MDT）

• 核心科室：介入血管外科、内分泌科、创面 / 骨科、感染科、影像科、护理、康复
• 管理模式：医院牵头 + 专职秘书处 + 随访系统 + 定期质控会议

2. 感染控制（关键前提）

• 清创：彻底清除坏死组织至健康渗血组织，脓肿紧急切开引流
• 抗生素：经验性广谱→药敏靶向，疗程至感染控制（体温正常＞3 天、WBC/CRP 正常）
• 时机：先清创 / 引流，再血管重建；无脓毒血症时可同步进行

3. 创面修复（血运重建后）

• 负压引流（VSD）：优于高压氧，用于肉芽良好、感染控制的创面
• 高压氧：适用于中度缺血溃疡
• 植皮 / 皮瓣：血供充足、肉芽良好后实施

4. 截肢指征（严格把握）

• Wagner 4–5 级坏疽
• Wagner 3 级伴严重感染、全身脓毒症
• CLI 经积极治疗仍无法控制疼痛 / 坏死 / 感染扩散
• Charcot 关节病合并感染、治疗无效

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四、围手术期与术后管理

1. 术前管理

• 血糖：强化控制（胰岛素泵优先）
• 抗血小板：阿司匹林 + 氯吡格雷（术前 3–5 天）
• 肾功能：水化（对比剂前 / 后），eGFR＜50 用等渗对比剂

2. 术后管理（0–72 小时急性期）

• 穿刺点：加压止血、观察血肿 / 假性动脉瘤
• 血运监测：皮温、颜色、足背动脉搏动、ABI
• 药物：双联抗血小板（至少 12 个月）、抗凝、扩血管、降糖
• 康复：术后 24–48 小时逐步下床，避免久站 / 盘腿

3. 长期随访（终身管理）

• 3–6 个月：血管超声 / CTA 评估通畅率
• 每 1–3 个月：血糖、ABI、创面检查
• 足部护理：减压鞋、每日检查、避免外伤

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五、指南核心更新要点（对比第五版）

1. 强化 CLI 介入优先：重度缺血 / 溃疡首选介入，提高保肢率
2. 膝下 “直线血流” 原则：至少开通 1 支直达足部的供血动脉
3. MDT 规范化：明确组织架构与运行流程
4. 药物球囊 / 药物支架：推荐用于高再狭窄风险病变
5. 创面 - 血管时机：先清创再血运，感染控制是前提

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六、获取原文

• 期刊：《介入放射学杂志》2020, 29 (9): 853–866
• 检索：中国知网、万方、维普，关键词 “糖尿病足介入综合诊治临床指南（第六版）”