《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）》（2019 年发布）是国内妊娠甲状腺疾病诊疗的核心权威依据，核心更新聚焦诊断切点、治疗方案、筛查策略、特殊人群管理四大方向，明确了 78 个临床问题与 66 条推荐，大幅提升了诊疗的精准性与可操作性。
一、指南核心定位与更新背景
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发布主体：中华医学会内分泌学分会、围产医学分会联合制定。
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核心定位：替代 2012 年版，整合最新循证证据，统一妊娠 / 产后甲状腺疾病的筛查、诊断、治疗与随访标准。
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关键更新：
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修订妊娠期甲减 TSH 诊断切点，明确无特异性参考范围时的替代标准。
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优化甲减、甲亢的药物治疗方案（剂量、时机、监测）。
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新增妊娠前 TSH 筛查流程图，强化孕前管理。
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补充产后甲状腺炎、妊娠期甲状腺癌、辅助生殖相关甲状腺问题等章节。
二、核心诊断标准（最关键更新）
1. 妊娠期甲状腺功能减退（甲减）
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临床甲减：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，且FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（A 级推荐）。
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亚临床甲减（SCH）：TSH＞上限，FT4 正常（A 级推荐）。
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无特异性参考范围时的替代标准（B 级）：
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妊娠早期 TSH 上限：普通人群上限下降 22%，或直接采用4.0 mU/L。
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妊娠中、晚期 TSH 上限：分别为4.0 mU/L、4.5 mU/L。
2. 妊娠期甲状腺毒症（甲亢）
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妊娠早期TSH＜0.1 mU/L（或低于特异性下限），提示可能存在毒症，需查FT4、TT4、TRAb、TPOAb，禁忌 131I 摄取率与核素扫描（A 级）。
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妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）：仅见于妊娠早期，与 HCG 升高相关，TRAb 阴性，通常无需抗甲状腺药物（ATD）。
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Graves 病：TRAb 阳性，需 ATD 治疗。
3. 甲状腺自身抗体阳性
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仅TPOAb 阳性、甲功正常：不诊断甲减，但增加流产、早产、产后甲状腺炎风险，需监测。
三、核心治疗方案（临床重点）
1. 临床甲减（L‑T4 唯一推荐）
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备孕期：将 TSH 控制在0.1～2.5 mU/L再妊娠（A 级）。
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妊娠后：确诊即启动治疗，L‑T4 剂量立即增加 20%～30%（A 级）。
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治疗目标：
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妊娠早期：TSH 0.1～2.5 mU/L
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妊娠中期：TSH 0.2～3.0 mU/L
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妊娠晚期：TSH 0.3～3.0 mU/L（A 级）。
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产后：L‑T4 剂量恢复至孕前水平，产后 6 周复查甲功（A 级）。
2. 亚临床甲减（SCH）
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TPOAb 阳性：TSH＞4.0 mU/L即启动 L‑T4（A 级）。
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TPOAb 阴性：TSH＞10.0 mU/L推荐治疗；4.0～10.0 mU/L可个体化决策（B 级）。
3. 妊娠期甲亢（Graves 病）
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首选药物：** 丙硫氧嘧啶（PTU）** 用于妊娠早期；** 甲巯咪唑（MMI）** 用于中晚期（A 级）。
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治疗目标：FT4 维持在妊娠期参考范围上限或略高，避免 TSH 完全抑制（A 级）。
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手术：仅用于 ATD 过敏 / 无效，妊娠中期为最佳时机（A 级）。
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禁忌：131I 治疗绝对禁忌。
4. 产后甲状腺炎（PPT）
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甲亢期：对症治疗（β 受体阻滞剂），禁用 ATD（A 级）。
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甲减期：L‑T4 替代，目标 TSH 0.2～3.0 mU/L（A 级）。
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随访：产后 1、3、6、12 个月复查甲功，多数可恢复，部分转为永久甲减。
四、筛查策略（重要更新）
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推荐筛查人群：
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所有妊娠早期妇女（妊娠 8 周前）：查TSH、FT4、TPOAb（A 级）。
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孕前计划妊娠女性：常规筛查（A 级）。
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筛查时机：妊娠 8 周前最佳，最迟不超过 12 周（A 级）。
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成本效益：全人群筛查优于不筛查（B 级）。
五、特殊人群与新增重点
1. 妊娠期甲状腺癌
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分化型甲状腺癌：妊娠中期手术风险最低；早期发现且稳定者，可推迟至产后手术（A 级）。
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暂不手术者：TSH 控制在0.3～2.0 mU/L（A 级）。
2. 辅助生殖与甲状腺疾病
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控制性超排卵前后1～2 周查甲功（B 级）。
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TPOAb 阳性、甲功正常且有复发性流产史者，可予 L‑T4（B 级）。
3. 新生儿先天性甲减（CH）
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治疗必须在生后 2 个月内启动，越早越好（A 级）。
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目标：TSH＜5 mU/L，FT4/TT4 维持在参考范围上 1/2（A 级）。
六、与第 1 版（2012 年）的核心差异
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对比项 |
第 1 版（2012） |
第 2 版（2019） |
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甲减诊断切点 |
TSH＞2.5 mU/L |
采用妊娠期特异性参考范围；无则用4.0 mU/L |
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亚临床甲减治疗 |
TSH＞2.5 mU/L 即治 |
结合TPOAb与 TSH 水平分层决策 |
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甲亢药物选择 |
MMI 全程可用 |
早期PTU，中晚期MMI |
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筛查范围 |
高危人群 |
全妊娠早期人群（8 周前） |
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新增内容 |
无 |
孕前筛查流程、产后甲状腺炎、妊娠期甲状腺癌、辅助生殖 |
七、临床实践要点总结
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孕前是关键窗口期：甲减患者务必将 TSH 调至0.1～2.5 mU/L再备孕。
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妊娠早期即筛查：8 周前查 TSH、FT4、TPOAb，异常尽早干预。
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甲减治疗：L‑T4 足量、及时、达标，妊娠后立即加量。
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甲亢治疗：ATD 首选、小剂量、控制 FT4，避免 TSH 抑制。
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产后管理：甲减患者减量并复查；甲亢患者监测 TRAb与甲功。