成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020版）

一、适用人群与起始时机

• 口服药联合基础胰岛素
  • ≥1 种口服药规范治疗 3 个月，HbA1c≥7.0% 未达标。
  • 新诊断FPG＞11.1mmol/L 或 HbA1c＞9.0% 伴明显高血糖症状。
   
• GLP‑1RA 联合基础胰岛素
  • 最大耐受剂量 GLP‑1RA（± 口服药）治疗 3 个月，HbA1c 仍≥7.0%，尤其空腹血糖（FPG）未达标。
   
• 基础‑餐时胰岛素
  • 新诊断HbA1c＞9.0% 或 FPG＞11.0mmol/L、需短期强化；或基础胰岛素联合方案 3 个月后 FPG 达标但HbA1c 仍≥7.0%。
   
• 预混胰岛素转基础胰岛素
  • 每日 1–2 次预混胰岛素血糖控制差、频发低血糖、依从性差；或每日 2–3 次预混胰岛素仍控制不佳。
   

二、血糖控制目标（个体化）

三、基础胰岛素种类与特点

• 中效胰岛素（NPH）：作用 10–16h，有明显峰值，低血糖风险较高，每日 1–2 次。
• 长效胰岛素类似物（甘精、德谷、地特）：作用 24–42h，平稳无峰，低血糖风险低，每日 1 次（德谷可固定时间每日 1 次）。

四、起始剂量（每日 1 次，皮下注射）

• 常规起始：0.1–0.2 U/（kg·d）。
• 强化起始：HbA1c＞8.0% 或 BMI≥25 kg/m²，0.2–0.3 U/（kg·d） 起始（肥胖 / 高血糖更安全有效）。
• 预混转基础：每日 1–2 次预混→按总剂量 60%–80% 起始；每日 2–3 次预混→总剂量 40%–50% 为基础，余为餐时胰岛素。

五、剂量调整方案（核心：以 FPG 为靶标）

1. 医生调整（每周 1 次）

• FPG＞7.0 mmol/L：+4–6 U
• 6.1–7.0 mmol/L：+2–4 U
• 4.4–6.0 mmol/L：维持
• ≤4.3 mmol/L：-2–4 U

2. 患者自我调整（每 3 天 1 次，以 FPG≤6.1 mmol/L 为目标）

• FPG＞7.0 mmol/L：+2 U
• 6.1–7.0 mmol/L：+2 U
• 4.4–6.0 mmol/L：维持
• ≤4.3 mmol/L：-2 U

3. 甘精胰岛素：可每日调整1 U直至 FPG 达标。

六、联合治疗方案

1. 基础胰岛素 + 口服药

• 优先联用二甲双胍（若无禁忌）；可联用SGLT‑2i、DPP‑4i、磺脲类、噻唑烷二酮类；避免与胰岛素促泌剂（尤其磺脲类）联用以防低血糖。
• 联用 SGLT‑2i：减重、降血压、护肾，低血糖风险低；需监测泌尿生殖系统感染、酮症风险。

2. 基础胰岛素 + GLP‑1RA

• 适用：基础胰岛素 ± 口服药 3 个月后HbA1c 仍≥7.0%。
• 优势：低血糖少、体重增加少、心血管获益；GLP‑1RA 从小剂量起始，2–4 周加量以减少胃肠道反应。

3. 基础胰岛素 + 餐时胰岛素（强化）

• 新诊断重症：总量0.3–0.5 U/（kg·d），50% 基础 + 50% 餐时（三餐均分）。
• 口服 / GLP‑1RA 联合失败：基础维持原量，主餐前4–6 U起始，按餐前血糖调整餐时剂量。

七、预混胰岛素转换为基础胰岛素

• 每日 1–2 次预混→基础胰岛素：按总剂量 60%–80% 起始，每周调整2–6 U至 FPG 达标。
• 每日 2–3 次预混→基础‑餐时：总剂量 40%–50% 为基础，余为餐时（三餐均分），先调基础再调餐时。

八、安全管理（低血糖与体重）

• 低血糖处理：血糖≤3.9 mmol/L，立即补糖；严重低血糖减少基础 / 餐时剂量10%–20%；频发低血糖需评估方案、放宽目标、换用长效类似物。
• 体重管理：联合SGLT‑2i/GLP‑1RA可抵消体重增加；优化剂量、饮食运动、避免过量胰岛素。
• 注射规范：腹部、大腿、上臂轮换；针头一次性使用；避免肌内注射；长效类似物每日固定时间注射。

九、特殊人群

• 老年（≥65 岁）：目标HbA1c＜7.5%–8.0%、FPG 5.0–7.0 mmol/L；起始0.1–0.2 U/（kg·d），缓慢调整，优先长效类似物。
• 肾功能不全：eGFR＜30 mL/min 减量、密切监测；避免中效胰岛素；优选德谷 / 甘精。
• 肝功能不全：减量、监测血糖与凝血；避免长效胰岛素过量。

十、核心原则总结

1. 尽早起始：口服药 / GLP‑1RA 3 个月不达标即启动基础胰岛素。
2. 足量起始：肥胖 / 高血糖用0.2–0.3 U/（kg·d），避免剂量不足。
3. 积极调整：以 FPG 为靶标，规律、足量调整，尽快达标。
4. 优选联合：基础 + 二甲双胍 ±SGLT‑2i/GLP‑1RA，兼顾疗效与安全。
5. 个体化：按年龄、并发症、低血糖风险设定目标与方案。