2021 亚洲专家建议：亚洲 2 型糖尿病合并肾脏病患者应用 SGLT2 抑制剂
该建议核心结论：SGLT2 抑制剂是亚洲 2 型糖尿病合并糖尿病肾病（DKD）患者的核心治疗药物，在 eGFR≥30 ml/min/1.73m² 且无禁忌时应优先、尽早启用，其心肾保护作用独立于降糖效果。
一、核心推荐要点
1. 适用人群与启动时机
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优先启用人群：所有合并 DKD 的 2 型糖尿病患者，无论 HbA1c 是否达标，eGFR≥30 ml/min/1.73m²且无禁忌证时，均应在 RAAS 抑制剂基础上联用 SGLT2i。
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eGFR 阈值：
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eGFR≥45 ml/min/1.73m²：常规启用，无需调整剂量。
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30≤eGFR<45 ml/min/1.73m²：可谨慎启用，密切监测肾功能与容量状态。
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eGFR<30 ml/min/1.73m²：不推荐常规启用；透析 / ESRD 患者禁用。
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联合基础：必须在生活方式干预 + RAAS 抑制剂（ACEI/ARB） 优化治疗基础上使用。
2. 核心获益（亚洲人群证据）
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肾脏保护：显著降低肾脏复合硬终点（ESRD、eGFR 持续下降≥50%、肾性死亡）风险 30%–39%；快速降低尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR），延缓 eGFR 下降。
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心血管保护：降低主要不良心血管事件（MACE）、心衰住院与心血管死亡风险，亚洲亚组获益与全球人群一致。
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其他获益：轻度降低血压、减轻体重、改善容量负荷，不增加低血糖风险PubMed。
3. 药物选择与剂量（亚洲常用）
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药物 |
起始剂量 |
eGFR≥45 |
30≤eGFR<45 |
eGFR<30 |
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达格列净 |
10 mg qd |
10 mg qd |
10 mg qd |
禁用 |
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恩格列净 |
10 mg qd |
10–25 mg qd |
10 mg qd |
禁用 |
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卡格列净 |
100 mg qd |
100–300 mg qd |
100 mg qd |
禁用 |
4. 安全性管理（亚洲人群重点）
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生殖道 / 尿路感染：最常见，女性略高；注意个人卫生、多饮水，必要时抗真菌 / 抗生素治疗。
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容量不足 / 急性肾损伤（AKI）：初始 4–8 周 eGFR 可轻度下降（≤10%），属适应性改变；避免同时用强效利尿剂、NSAIDs，监测血肌酐与电解质PubMed。
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高钾血症：与 RAAS 抑制剂联用时风险略增；定期监测血钾，eGFR<45 时更需谨慎。
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下肢截肢 / 骨折（卡格列净）：亚洲数据有限，有外周血管病 / 糖尿病足者慎用。
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酮症酸中毒（DKA）：罕见但凶险；手术 / 禁食 / 感染时暂停，警惕恶心、腹痛、呼吸深快等症状。
5. 监测与随访
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启动前：评估 eGFR、UACR、血钾、血容量、生殖道感染史。
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启动后：
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1–2 周：复查血肌酐、eGFR、血钾。
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3 个月：评估 UACR、血糖、血压、体重。
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每 3–6 个月：常规监测肾功能、电解质、尿常规。
6. 特殊人群建议
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老年患者（≥75 岁）：优先选择达格列净 / 恩格列净，从小剂量起始，加强容量与肾功能监测。
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肥胖 / 代谢综合征：获益更显著，可优先选用PubMed。
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合并心衰：无论射血分数如何，均应启用，剂量同心衰适应证。
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eGFR 30–45：在严密监测下使用，不推荐用于 eGFR<30 者。
二、亚洲人群循证依据
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CREDENCE：卡格列净降低 DKD 患者肾硬终点风险 30%，亚洲亚组获益一致。
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DAPA-CKD：达格列净降低肾硬终点风险 39%，覆盖 eGFR 25–75 人群。
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EMPA-REG、CANVAS：恩格列净、卡格列净在心血管结局试验中显示一致肾保护，亚洲亚组无交互作用。
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亚洲荟萃分析：SGLT2i 在亚洲患者中心肾获益与安全性与全球人群相当，无种族差异。
三、临床路径总结
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确诊 T2DM+DKD → 优化 RAAS 抑制剂与血压 / 血糖管理。
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评估 eGFR：≥30 且无禁忌 → 立即启动 SGLT2i。
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起始后监测：1–2 周查肾功 / 血钾，3 个月查 UACR，长期每 3–6 个月随访。
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eGFR 持续 < 30 或出现严重不良反应 → 停药并转诊肾内科。