2021 JBDS-IP指南：糖尿病住院患者的自我管理

一、核心原则与目标

• 以患者为中心，尊重其自我管理意愿与经验，在安全可控范围内最大化自主决策权。
• 目标：提升住院血糖管理安全性、减少低血糖 / 高血糖事件、改善患者体验、促进出院后延续性管理。
• 适用：意识清醒、认知正常、有自我管理经验的 1 型 / 2 型糖尿病住院患者；不适用于意识障碍、认知受损、急性并发症（DKA/HHS）、术后麻醉未醒等情况。

二、入院评估与同意流程（核心流程）

1. 入院时评估与协议签署
   • 医护（护士 / 药师）与患者共同评估自我管理能力，签署《自我管理同意书》，明确双方责任。
   • 评估要点：意识、认知、视力、手部功能、既往自我管理经验、血糖控制稳定性、是否有低血糖风险。
   • 择期手术：术前评估门诊提前确认自我管理方案，明确麻醉 / 镇痛期间暂停条件。
    
2. 动态再评估
   • 病情变化（意识下降、谵妄、依赖增加）、麻醉 / 镇痛中、胰岛素管理失误时，必须重新评估；好转后可恢复自我管理。
   • 争议或控制困难时，立即启动糖尿病专科团队（糖尿病专科护士 / 医师）介入。
    

三、患者自我管理核心内容

1. 血糖监测

• 可使用自备血糖仪，结果需及时告知医护并记录于病历。
• 频率：胰岛素治疗者至少每日 4 次（三餐前 + 睡前）；病情波动时增加监测。
• 目标：一般成人4.4–10.0 mmol/L；重症 / 高龄 / 低血糖高危者可适度放宽（5.0–12.0 mmol/L）。
• 低血糖（<4.0 mmol/L）：按院内低血糖流程处理（15–20g 快速碳水，10–15 分钟复测，反复≤3 次）；反复 / 严重低血糖需专科评估。

2. 胰岛素自我注射（核心）

• 自备胰岛素使用条件：患者知情同意、在有效期内、开封 < 4 周、笔具贴有患者身份标签。
• 注射与记录：患者按医嘱 / 既往方案自行注射，护士核对并记录于医嘱单；漏注 / 错注立即上报并评估是否暂停自我管理。
• 胰岛素泵（CSII）管理：病情稳定者可继续泵治疗；意识障碍 / DKA 时立即停泵，启动静脉胰岛素输注；泵调整仅限患者或专科人员；停泵需立即衔接基础胰岛素方案。

3. 口服降糖药自我管理

• 遵循院内自备药管理政策，按药物特点服药：
  • 二甲双胍：餐中 / 餐后服，减少胃肠反应。
  • 磺脲类、DPP‑4 抑制剂：餐前约 30 分钟服。
  • 格列奈类、噻唑烷二酮类：餐前即刻服。
  • GLP‑1 受体激动剂：入院后由专科评估是否继续使用。
   

4. 饮食与碳水化合物管理

• 医院菜单需明确标注碳水化合物含量，允许患者自主选餐。
• 接受过 DAFNE 等结构化教育的 1 型患者，可按碳水计数调整胰岛素，不应被限制选餐。
• 饮食时间需与胰岛素 / 口服药时间匹配，避免延迟进餐导致低血糖。

四、医院支持与安全保障

1. 设施与存储

• 提供床头带锁柜存放胰岛素、针头、血糖仪；患者离科时钥匙交护士保管。
• 无锁柜时需做风险评估，确保物品不被他人接触，不影响安全。
• 规范锐器盒，安全处理针头，预防针刺伤。

2. 医护职责

• 护士 / 药师：入院评估、签署协议、核对注射、记录血糖 / 用药、动态再评估、交接信息、识别教育需求并转介专科。
• 医师：知晓患者自我管理状态、尊重患者意见、修改医嘱时及时告知、启动专科会诊。
• 药师：核对自备药、确保胰岛素 / 笔具 / 针头供应、参与用药 reconciliation。
• 糖尿病专科团队：处理争议、复杂血糖问题、泵管理、患者教育、出院计划。

3. 患者教育

• 入院时发放多语言《自我管理信息手册》，确认患者理解。
• 非自我管理者：每次给药时讲解剂量、时间、技术、风险；出院前需掌握自我注射与监测。
• 所有胰岛素使用者：提供安全使用手册与 “胰岛素护照”（记录胰岛素类型、装置、方案）。

五、特殊情况管理

• 手术 / 麻醉：术前约定暂停自我管理；术后清醒、认知恢复后可逐步恢复。
• DKA/HHS：暂停自我管理，启动静脉胰岛素与补液；病情稳定后由专科评估重启。
• 意识障碍 / 谵妄：立即终止自我管理，转为医护全权管理；恢复后再评估。
• 低血糖事件：按流程处理；反复 / 严重者需专科评估自我管理能力与方案调整。

六、出院衔接

• 出院前由专科团队评估，确保患者掌握自我注射、监测、低血糖处理、饮食调整。
• 提供书面计划：血糖目标、用药方案、监测频率、饮食指导、应急联系人、复诊安排。
• 与社区 / 家庭医生交接，保障出院后管理连续性。

七、关键推荐要点（速记）

1. 入院必评估、签协议、动态再评估。
2. 患者自主监测 + 注射，医护核对记录。
3. 自备胰岛素需符合安全标准，妥善存储。
4. 菜单标碳水，允许自主选餐，匹配用药时间。
5. 胰岛素泵在稳定时可继续，异常立即停泵并衔接静脉胰岛素。
6. 低血糖按流程处理，反复者专科介入。
7. 出院前强化教育，做好社区衔接。