2021 JBDS-IP指南：糖尿病患者择期和急诊手术的围术期管理

---

一、核心目标与总体原则

• 核心目标：避免低血糖、高血糖、酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS），降低手术并发症风险。
• 血糖控制目标（围术期）：
  • 术中：6–12 mmol/L
  • 术前 / 术后：5.6–10.0 mmol/L（优先），＜12 mmol/L 可接受
   
• 关键原则：个体化方案、多学科协作、尽早恢复进食与常规降糖方案、全程严密监测。

---

二、择期手术围术期管理

1. 术前评估与优化（≥4 周）

• 血糖控制：HbA1c＜69 mmol/mol（8.5%）；≥69 mmol/mol 需糖尿病专科 / 麻醉科评估，优化后再手术。
• 用药调整（核心）：
  • SGLT‑2i：术前 3 天停用，警惕 euglycemic DKA。
  • 胰岛素：术前 1 天常规剂量；手术日 基础胰岛素保留 50%–100%，短效 / 预混胰岛素停用。
  • 磺脲类 / 格列奈类：手术日 停用，避免低血糖。
  • 二甲双胍 / GLP‑1RA/DPP‑4i：可继续，肾功能不全者调整。
   
• 特殊人群：胰岛素泵（CSII）可继续，需专科评估与严密监测。
• 术前准备：优先排第一台，缩短禁食；制定个体化方案，明确监测与应急流程。

2. 术中管理

• 监测：麻醉诱导前测血糖；胰岛素 / 促泌剂使用者 每小时监测，其余 每 2 小时。
• 胰岛素方案：禁食＞1 餐或中大型手术，启动 可变速率静脉胰岛素输注（VRIII），联合 10% 葡萄糖维持血糖。
• 血糖维持：6–12 mmol/L，避免＜4 mmol/L 或＞15 mmol/L。

3. 术后管理

• 尽早恢复进食（DrEaMing 策略），尽快转回常规降糖方案。
• VRIII 过渡：停用前 30 分钟 皮下注射基础胰岛素，避免 “胰岛素间隙” 与酮症。
• 监测：术后 24–48 小时 每 4–6 小时 测血糖；异常（＜4 或＞12 mmol/L）加密监测。
• 并发症防控：每日查足部 / 压疮；积极处理恶心呕吐，保障进食。

---

三、急诊手术围术期管理

1. 紧急评估（优先）

• 立即查：血糖、酮体、肾功能、电解质、血气，排除 DKA/HHS。
• 1 型糖尿病：必须启动胰岛素（基础或 VRIII），严禁停用，避免致死性 DKA。
• SGLT‑2i：立即停用，每日查酮体。

2. 胰岛素启动与血糖控制

• 禁食＞1 餐：立即 VRIII，联合 10% 葡萄糖。
• 存在 DKA/HHS：按 JBDS 指南用 固定速率静脉胰岛素输注（FRIII）。
• 低血糖风险者（CKD、低体重、胰岛素初治）：VRIII 减量。

3. 术中 / 术后

• 同择期：术中 6–12 mmol/L、每小时监测；术后尽早进食、转回常规方案、严密监测。

---

四、关键技术方案

1. 可变速率静脉胰岛素输注（VRIII）

• 适用：禁食＞1 餐、中大型手术、血糖不稳、1 型糖尿病。
• 配方：短效胰岛素 50 U + 生理盐水 50 ml（1 U/ml），联合 10% 葡萄糖 100 ml/h 输注。
• 调整：按血糖每小时调整速率，目标 6–12 mmol/L。

2. 低血糖处理（＜4.0 mmol/L）

1. 口服：15 g 快速碳水（如 150 ml 果汁），15 分钟复测；未纠正重复 1–2 次。
2. 静脉 / 肌注：无法口服时，10% 葡萄糖 150–200 ml 静推 或 胰高血糖素 1 mg 肌注。
3. 纠正后：给予 20 g 长效碳水（如 2 片饼干），避免反跳；磺脲类 / 长效胰岛素使用者需监测 24–36 小时。

3. 高血糖处理（＞12 mmol/L）

• 先查酮体：＞3 mmol/L 按 DKA 处理；1.5–3 mmol/L 加强胰岛素与补液。
• 无酮症：皮下短效胰岛素校正（1 型：1 U 降约 3 mmol/L；2 型：个体化）；反复高血糖启动 VRIII。

---

五、出院与随访

• 出院前：恢复常规方案，血糖稳定 24 小时；提供书面用药与血糖监测计划、应急联系方式。
• 随访：术后 1–2 周内分泌科复诊；HbA1c＞69 mmol/mol 或术后血糖异常＞3 天，加强随访。

---

六、1 型 vs 2 型糖尿病关键差异