2021 甲基丙二酸血症（MMA）和丙酸血症（PA）诊断和管理指南（第 1 版）核心要点
该指南为国际首个针对孤立性 MMA 与 PA 的循证诊疗指南，发表于《Journal of Inherited Metabolic Disease》（2021 年 3 月），核心围绕早期诊断、急性期救治、长期管理、并发症防控、遗传咨询五大维度，形成 21 项推荐意见PMC。
一、疾病基础与流行病学
1. 病因与分型
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甲基丙二酸血症（MMA）：常染色体隐性遗传，因甲基丙二酰辅酶 A 变位酶（MMUT）缺陷或其辅酶腺苷钴胺素合成障碍致病；分 4 型：MMUT（mut⁰/mut⁻）、MMAA（cblA）、MMAB（cblB）、MMADHC（cblD-MMA）PMC。
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丙酸血症（PA）：常染色体隐性遗传，因丙酰辅酶 A 羧化酶（PCC）缺陷致病，编码基因为PCCA、PCCBPMC。
2. 流行病学
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MMA 发病率约 1/50000，PA 约 1/100000–150000；** 早发型（新生儿期起病）** 病情重、死亡率高，晚发型临床表现异质性强PMC。
二、诊断流程（核心推荐）
1. 临床预警（强推荐）
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新生儿期出现拒乳、呕吐、嗜睡、惊厥、代谢性酸中毒、高氨血症、低血糖，需高度警惕；
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婴幼儿 / 儿童期反复代谢紊乱、神经发育倒退、肌张力异常、血液系统损害，或有家族史者，应纳入鉴别诊断PMC。
2. 实验室诊断（强推荐）
（1）初筛（新生儿筛查 / 临床疑诊）
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血酰基肉碱谱：C3（丙酰肉碱）显著升高、C3/C2 比值升高（MMA 与 PA 共同特征）PMC。
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血氨基酸：甘氨酸水平升高（两病共性）PMC。
（2）确诊（强推荐）
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尿有机酸分析：
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MMA：甲基丙二酸、3 - 羟基丙酸、2 - 甲基枸橼酸均升高；
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PA：3 - 羟基丙酸、2 - 甲基枸橼酸升高，甲基丙二酸正常，可伴丙酰甘氨酸、 tiglylglycine升高PMC。
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鉴别检查：检测血同型半胱氨酸、维生素 B12，排除钴胺素代谢异常与营养缺乏；PA 需排除生物素酶缺乏、全羧化酶合成酶缺乏PMC。
（3）基因诊断（弱推荐）
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生化确诊后行 **MMUT、MMAA、MMAB、MMADHC（MMA）及PCCA、PCCB（PA）** 基因检测，明确分型、指导治疗与遗传咨询PMC。
3. 产前诊断（弱推荐）
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优先胎儿 DNA 基因检测；基因不明时，可行 ** 羊水甲基丙二酸（MMA）/2 - 甲基枸橼酸（PA）** 生化检测，联合方法可提高准确性PMC。
三、急性期管理（核心救治原则）
1. 核心目标（强推荐）
快速纠正代谢性酸中毒、高氨血症、低血糖、电解质紊乱，终止毒性代谢产物蓄积，保护脑、肝、肾等脏器PMC。
2. 关键措施
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禁食天然蛋白，予高糖、高脂静脉营养，保证热量（100–150 kcal/kg/d），抑制蛋白分解；
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补液纠酸：快速扩容，用碳酸氢钠纠正酸中毒，维持内环境稳定；
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降氨治疗：高氨血症时予精氨酸、氨甲酰谷氨酸，必要时血液 / 腹膜透析（血氨 > 300 μmol/L 或保守治疗无效时）；
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药物支持：左卡尼汀（100–300 mg/kg/d）促进毒性酰基肉碱排泄；MMA 患者需评估维生素 B12 反应性，予羟钴胺素肌注（强推荐）PMC。
四、长期管理（核心推荐）
1. 饮食治疗（基石）
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严格限制天然蛋白：MMA 0.8–1.5 g/kg/d，PA 0.7–1.2 g/kg/d，避免缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、甲硫氨酸过量；
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特殊配方：用不含异亮氨酸 / 缬氨酸的氨基酸配方，保证足量热量与必需氨基酸，避免营养不良；
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监测：定期评估生长发育、血氨基酸、尿有机酸，动态调整饮食PMC。
2. 药物治疗
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左卡尼汀：长期口服（50–200 mg/kg/d），维持血游离肉碱水平；
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维生素 B12：cblA、部分 mut⁻型 MMA有效，予羟钴胺素肌注（1–2 mg / 周），定期监测疗效；
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其他：PA 高氨血症反复者可长期用氨甲酰谷氨酸；贫血、电解质紊乱者对症处理PMC。
3. 并发症防控（重点）
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MMA：重点监测肾功能（慢性肾病高发）、神经系统（癫痫、认知障碍）、视神经病变；
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PA：重点监测心肌病变（心肌病、心律失常）、胰腺炎、骨质疏松；
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定期行血常规、肝肾功能、血气、血氨、酰基肉碱、尿有机酸、头颅 MRI、心脏超声检查PMC。
4. 移植治疗（弱推荐）
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药物 / 饮食控制不佳、反复代谢危象或终末期器官衰竭者，可考虑肝移植（MMA/PA）、肝肾联合移植（MMA），可减少危象、改善生化指标，但无法完全根治，术后仍需代谢监测与管理PMC。
五、遗传咨询与家庭管理
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确诊患者家庭需行遗传咨询，告知常染色体隐性遗传规律，再发风险 25%；
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高危家庭产前诊断，新生儿期早期筛查，实现早诊早治；
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家庭需掌握急性期识别与初步处理，定期随访，避免感染、饥饿、高蛋白饮食等诱发因素PMC。
六、指南核心推荐汇总（21 项）
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临床疑诊时强推荐尿有机酸分析确诊；
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MMA 患者强推荐评估维生素 B12 反应性；
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急性期强推荐快速纠酸、降氨、透析（必要时）；
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长期强推荐低蛋白饮食 + 左卡尼汀；
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基因诊断、产前诊断、移植治疗为弱推荐，需个体化评估PMC。