2021 老年 2 型糖尿病管理专家共识 —— 糖尿病和衰弱（核心要点）

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一、核心核心理念与衰弱评估

1. 核心理念

• 衰弱是多系统生理储备下降、应激后易失代偿的状态，非年龄直接等同、非必然进展、可逆转。
• 老年糖尿病管理必须以衰弱分层为基础，个体化设定血糖目标、选择药物、调整方案，优先规避低血糖、保障生活质量。
• 衰弱需定期复评（至少每年 1 次；健康状态变化、治疗调整后 3 个月内复评）。

2. 衰弱评估工具（临床常用）

• FRAIL 量表（5 项问卷，快速筛查）：疲劳（Fatigue）、耐力下降（Resistance）、行动能力下降（Ambulation）、疾病负担（Illness）、体重下降（Loss of weight）。
• 其他工具：Rockwood 衰弱指数、电子衰弱指数（EFI）、计时起立行走测试（TUG）等。

3. 衰弱分层（临床简化版）

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二、分层血糖管理目标（HbA1c 为主）

1. 健壮 / 非衰弱（<75 岁）：遵循成人标准，HbA1c <7.0%，兼顾长期并发症防控。
2. 轻度衰弱 / 75 岁以上健壮者：HbA1c 7.0%–8.0%，平衡获益与低血糖风险。
3. 中度 / 重度衰弱、功能依赖、预期寿命有限：HbA1c 8.0%–9.0%，以避免低血糖、缓解症状、维持生活质量为首要目标。
4. 终末期 / 临终关怀：仅需控制高血糖症状，不设定严格 HbA1c 目标。

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三、药物治疗原则与方案选择

1. 总体原则

• 优先低血糖风险低的药物（SGLT-2i、GLP-1RA、DPP-4i、二甲双胍）。
• 简化方案、减少用药种类，降低 pill 负担与用药错误风险。
• 避免 / 慎用磺脲类、格列奈类、短效胰岛素（低血糖风险高）。
• 中重度衰弱者：优先去强化 / 减停易致低血糖的药物，必要时停用所有降糖药并监测。

2. 分层药物推荐

（1）健壮 / 非衰弱

• 一线：二甲双胍（eGFR≥45ml/min/1.73m² 可安全使用，小剂量起始）。
• 二线：SGLT-2i、GLP-1RA（兼顾心肾获益，适合合并 ASCVD/CKD 者）。
• 避免：优先不用磺脲类、短效胰岛素。

（2）轻度衰弱

• 首选：SGLT-2i、GLP-1RA、DPP-4i（低血糖风险低、依从性好）。
• 二甲双胍：可保留，但需监测肾功能与胃肠道耐受。
• 限制：磺脲类仅在严格监测下短期使用，避免长效制剂。

（3）中度 / 重度衰弱

• 核心策略：去强化、简化、减停。
  • HbA1c <7.0%：优先减停磺脲类 / 胰岛素，逐步停药、密切监测。
  • 首选：DPP-4i、SGLT-2i（肾功能允许），单药为主，避免联合多药。
  • 胰岛素：仅用于严重高血糖（>16.7mmol/L）或酮症，优先基础胰岛素类似物，每日 1 次、小剂量起始。
   
• 禁忌：禁用磺脲类、格列奈类、预混胰岛素（低血糖风险极高）。

3. 治疗去强化 / 简化流程（共识推荐）

1. 评估：衰弱分层 + HbA1c + 低血糖史 + 功能 / 共病。
2. 决策：
   • 中重度衰弱 + HbA1c <7.0%：立即启动去强化，先减停磺脲类 / 短效胰岛素。
   • 多药联合：逐步减药，优先保留低血糖风险低的药物。
   • 胰岛素方案：预混→基础胰岛素；减少注射次数、降低剂量。
    
3. 监测：去强化后每 3 个月复查 HbA1c，警惕反跳性高血糖；低血糖高危者增加指尖血糖监测。

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四、低血糖管理（老年衰弱者核心风险）

1. 风险特征

• 衰弱者 counter-regulatory 激素反应减弱，低血糖症状不典型（仅表现为乏力、意识模糊、跌倒），易被忽视。
• 后果严重：跌倒、骨折、认知下降、心血管事件、死亡风险显著升高。

2. 防控要点

• 策略：以预防为主，通过衰弱分层、宽松血糖目标、低风险药物减少发生。
• 监测：中重度衰弱者常规监测空腹 + 睡前血糖，避免 < 4.4mmol/L。
• 处理：一旦发生，立即补糖（15g 碳水化合物），15 分钟复测；反复发作者需立即调整方案（减药 / 换药）。

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五、生活方式干预（衰弱者特殊考量）

1. 营养：保证足量蛋白质（1.0–1.2g/kg/d），预防肌肉衰减；避免过度减重，减重幅度≤5%–7%。
2. 运动：安全前提下，鼓励抗阻 + 有氧运动（如慢走、太极拳），改善肌肉力量与平衡，减少跌倒风险。
3. 照护支持：中重度衰弱者需家庭 / 机构照护，保障用药依从性、饮食规律、及时监测血糖。

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六、共识核心推荐总结

1. 所有老年 2 型糖尿病患者常规评估衰弱，并以此为核心制定管理方案。
2. 血糖目标个体化：衰弱越重，目标越宽松，优先规避低血糖。
3. 药物选择低风险、简化，中重度衰弱者积极去强化，减少低血糖与用药负担。
4. 衰弱是动态过程，需定期复评并调整方案，兼顾功能与生活质量。