互联网医院糖尿病线上管理中国专家共识

一、核心定位与原则

• 定义：依托互联网医院平台，由多学科团队（内分泌医生、助理、健康管理师、药师、营养师等）协同，为病情稳定的复诊患者提供线上评估、监测、用药、教育、随访等全周期管理。
• 四大原则：安全性（首要）、自愿性、有效性、个性化。
• 核心目的：提升管理依从性、延缓并发症、降低致残 / 病死率、改善生活质量。

二、准入与双向转诊（关键边界）

1. 可转入线上管理（线下评估后）

• 确诊、方案明确、血糖 / 血压 / 血脂稳定达标的复诊患者。
• 慢性并发症已确诊、方案固定、病情稳定。
• 经治医生评估适合线上管理。

2. 必须转回线下（红线）

• 出现急性并发症、严重药物不良反应、反复低血糖、血糖剧烈波动。
• 3–6 个月代谢指标不达标、并发症进展或新发。
• 需胰岛素强化治疗、GLP‑1RA 周制剂启动、透析 / 移植患者方案调整。
• 需线下完成的并发症筛查、靶器官评估、有创检查 / 治疗。

三、管理团队与平台要求

1. 人员配置与资质

• 核心团队：内分泌专科医生（≥3 年独立临床经验、实体医院授权、实名认证）+ 医生助理 + 健康管理师。
• 扩展团队（有条件配备）：药师、营养师、运动康复师、心理咨询师。

2. 平台能力

• 合规：依托实体医院、符合《互联网医院管理办法》，具备电子病历、电子处方、药师审核、数据安全、双向转诊。
• 技术：支持图文 / 电话 / 视频问诊、智能设备数据接入（血糖仪、血压计、CGM 等）、血糖预警、自动报告、智能分层。

四、线上管理全流程（核心规范）

1. 评估（线下 + 线上）

• 线下初筛：完成并发症筛查、心血管风险评估、代谢指标（HbA1c、血糖、血压、血脂、肝肾功能），判断是否适合线上。
• 线上综合评估：生活方式（饮食 / 运动 / 睡眠）、自我监测能力、用药依从性、心理状态、互联网操作能力。
• 分层目标（个体化）：
  • 严格：HbA1c <6.5%，空腹 4.4–6.1 mmol/L，餐后 2h 6.1–7.8 mmol/L（病程短、无并发症、预期寿命长）。
  • 一般：HbA1c <7.0%，空腹 6.1–7.8 mmol/L，餐后 2h 7.8–10.0 mmol/L（多数成人）。
  • 宽松：HbA1c <8.0%，空腹 7.8–10.0 mmol/L，餐后 2h 7.8–13.9 mmol/L（高龄、严重并发症、反复低血糖）。
   

2. 核心管理内容

• 血糖监测：指导 SMBG/CGM、数据上传、异常预警与处理。
• 用药管理：
  • 线上可做：口服药稳定期调整、已启动胰岛素的剂量微调（需严密监测）。
  • 线上禁做：胰岛素强化治疗启动、GLP‑1RA 周制剂启动、麻醉 / 精神 / 毒性药品处方。
  • 处方：医师本人开具 + 电子签名 + 药师审核，合规第三方配送。
   
• 生活方式干预：个性化饮食、运动、体重管理（超重 / 肥胖 3–6 个月减重 5%–10%）。
• 患者教育：确诊时、方案调整时、并发症筛查时重点教育。
• 定期随访：达标者每 3–6 个月；未达标 / 高危者每 1–3 个月；病情变化随时评估。

五、安全与质量控制

• 知情同意：明确告知线上管理的优势、局限、风险、权利义务，签署知情同意书。
• 数据安全：保护患者隐私、医疗数据合规存储与传输。
• 应急机制：明确危急值处理流程、线下转诊通道。
• 效果评估：定期考核血糖达标率、患者满意度、并发症进展、医疗安全事件。

六、核心要点速记

• 适用人群：病情稳定的复诊患者，不适合初诊、急重症、需复杂方案调整者。
• 线上定位：线下的延伸与补充，而非替代。
• 药物红线：胰岛素强化、GLP‑1RA 周制剂、特殊管理药品线上禁启动。
• 安全底线：双向转诊、异常及时转线下、数据与隐私保护。