《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020 版）

一、核心定位与背景

• 发布：2020 年 10 月发表于《中国糖尿病杂志》，由国内内分泌 / 糖尿病专家制定。
• 核心问题：我国 T2DM 基础胰岛素应用存在起始晚、起始剂量偏低、剂量调整不足，导致血糖达标率低。
• 核心目标：规范基础胰岛素的起始时机、剂量、调整、联合、转换与安全管理，提升血糖控制质量。

二、核心更新亮点（2020 版 vs 2017 版）

1. 明确基础胰岛素为胰岛素起始首选
   • 生活方式 +≥1 种口服药（OAD）血糖不达标，尽早（3 个月内）起始基础胰岛素，优先于预混胰岛素。
   • 适用：FPG>11.1 mmol/L 或 HbA1c>9%，或伴明显高血糖症状者。
    
2. 细化个体化血糖目标
   • 一般成人：HbA1c<7.0%，FPG 4.4–6.1 mmol/L。
   • 病程短、预期寿命长、无严重并发症 / 低血糖风险低：HbA1c<6.5%，FPG 4.4–5.6 mmol/L。
   • 老年、合并严重疾病、低血糖风险高：HbA1c<8.0%，FPG 5.0–7.0 mmol/L。
    
3. 新增德谷胰岛素
   • 纳入新型长效胰岛素类似物德谷胰岛素，作用持续时间 > 42 小时，平稳无峰，低血糖风险更低。
    
4. 强化联合方案证据
   • 基础胰岛素 + OAD/GLP-1RA/SGLT2i 的疗效与安全性证据更新。
   • 基础胰岛素 + GLP-1RA 复方制剂应用推荐。
    
5. 新增医护患教育与自我管理
   • 强调教育可显著提升 FPG 达标率，克服临床惰性。
   • 内容：注射技术、自我监测、剂量调整、低血糖识别与自救。
    
6. 规范方案转换
   • 预混胰岛素→基础胰岛素的转换原则与方法。
   • 基础胰岛素剂量达0.5–0.6 U/kg/d仍不达标，及时转为基础 + 餐时或多次预混。
    

三、基础胰岛素种类与特点

四、临床应用核心路径

（一）起始时机

• 生活方式干预 +≥1 种 OAD 治疗3 个月，HbA1c 仍 **≥7.0%**，尽早起始基础胰岛素。
• 初诊时FPG>11.1 mmol/L 或 HbA1c>9%，或伴明显高血糖症状，可直接起始基础胰岛素。

（二）起始剂量（核心推荐）

• 常规起始：0.1–0.2 U/kg/d，睡前或每日固定时间皮下注射。
• 高血糖起始：HbA1c>8.0%，可0.2–0.3 U/kg/d起始。
• 老年 / 低血糖风险高：0.1 U/kg/d起始，谨慎调整。

（三）剂量调整方案（核心）

• 目标：FPG 达标（4.4–6.1 mmol/L），每 3 天调整 1 次，直至达标。
• 简易调整方案（临床常用）：
  • FPG>7.0 mmol/L：+2–4 U/d
  • FPG 6.1–7.0 mmol/L：+2 U/d
  • FPG 4.4–6.0 mmol/L：维持
  • FPG<4.4 mmol/L：-2 U/d 或暂停 1 次
   
• 上限：基础胰岛素剂量不超过 0.5–0.6 U/kg/d，否则加用餐时胰岛素或转换方案。

（四）联合用药方案（2020 版重点）

1. 基础胰岛素 + OAD（首选）
   • 联用：二甲双胍、SGLT2i、DPP-4i、磺脲类 / 格列奈类（注意低血糖）、噻唑烷二酮类（注意水肿 / 心衰）。
   • 优势：低血糖少、体重增加少、依从性好。
    
2. 基础胰岛素 + GLP-1RA（优先推荐）
   • 机制互补：基础控空腹 + GLP-1RA 控餐后、减重、护心肾。
   • 适用：肥胖、心血管高危、需减重患者。
    
3. 基础胰岛素 + SGLT2i
   • 优势：减重、降压、护肾、降低心衰风险，低血糖风险低。
   • 注意：泌尿生殖系统感染、容量不足、酮症风险。
    
4. 基础 + 餐时胰岛素（强化方案）
   • 时机：基础胰岛素达0.5–0.6 U/kg/d仍不达标，或餐后血糖显著升高。
   • 方案：基础胰岛素（睡前）+ 餐时胰岛素（每餐前），按 FPG 与餐后 2h 血糖调整。
    

（五）预混胰岛素→基础胰岛素转换

• 适用：预混胰岛素治疗中低血糖频发、体重增加明显、血糖波动大。
• 方法：
  • 每日 1 次预混：总剂量的 **60%–80%** 转为基础胰岛素，剩余联合 OAD/GLP-1RA。
  • 每日 2 次预混：总剂量的 **50%–70%** 转为基础胰岛素，分 2 次或 1 次注射，联合口服药控制餐后。
   

五、特殊人群管理

1. 老年患者（≥65 岁）
   • 目标：HbA1c<8.0%，FPG 5.0–7.0 mmol/L，避免低血糖。
   • 起始：0.1 U/kg/d，小剂量慢调整，优先长效类似物。
    
2. 肥胖患者
   • 优先：基础胰岛素 +GLP-1RA/SGLT2i，兼顾减重与血糖。
   • 避免：大剂量基础胰岛素导致体重进一步增加。
    
3. 肾功能不全
   • eGFR<30 mL/min/1.73m²：基础胰岛素减量 30%–50%，密切监测血糖。
    
4. 肝功能不全
   • 严重肝病：胰岛素清除减慢，减量并加强监测。
    

六、安全管理（重中之重）

1. 低血糖预防与处理
   • 优先选长效胰岛素类似物（甘精、德谷），低血糖风险更低。
   • 教育：识别低血糖症状（心慌、出汗、手抖、意识模糊），常备糖果 / 葡萄糖片。
   • 处理：立即补糖，严重时静脉推注葡萄糖并就医。
    
2. 体重管理
   • 基础胰岛素联合GLP-1RA/SGLT2i可减少体重增加。
   • 配合饮食控制与运动，避免体重过度增长。
    
3. 注射规范
   • 部位：腹部、大腿、臀部，轮换注射点，避免硬结。
   • 技术：正确捏皮、进针角度，确保皮下注射。
    

七、临床实施要点总结

1. 尽早起始：OAD 失效 3 个月内启动基础胰岛素，不拖延。
2. 规范剂量：按0.1–0.3 U/kg/d起始，每 3 天调整，上限0.5–0.6 U/kg/d。
3. 优选联合：基础胰岛素 +二甲双胍 + SGLT2i/GLP-1RA，兼顾疗效、安全与体重。
4. 个体化目标：按年龄、并发症、低血糖风险设定 HbA1c 与 FPG 目标。
5. 加强教育：医护患协同，提升自我管理能力，克服临床惰性。