2021 IDEA 共识指南：男性 2 型糖尿病伴性腺功能减退患者的睾酮替代治疗（TRT）

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一、核心诊断标准（症状 + 生化双阳性）

1. 临床症状（必备）

• 核心症状：性欲减退、勃起功能障碍、晨勃消失、射精异常
• 代谢 / 全身症状：乏力、精力下降、腹型肥胖、胰岛素抵抗、情绪低落、认知减退、骨密度下降

2. 生化阈值（必备）

• 空腹清晨血清总睾酮：＜2.3 ng/mL（8 nmol/L）（需2 次重复测定确认）
• 总睾酮接近下限或 SHBG 异常时，加测游离睾酮（平衡透析法或精准公式估算）
• 同时评估：LH、FSH、PRL、铁代谢、肝功能、血脂、糖化血红蛋白（HbA1c）

3. 排除可逆病因

• 肥胖、睡眠呼吸暂停、慢性炎症、药物（阿片类、糖皮质激素、抗抑郁药）、甲状腺 / 垂体疾病、肝肾衰竭

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二、TRT 适应症与禁忌症

1. 强适应症

• 症状性2 型糖尿病男性，总睾酮＜2.3 ng/mL（8 nmol/L），排除可逆病因后
• 目标：改善性功能、精力、体成分、胰岛素敏感性、血糖控制

2. 绝对禁忌症

• 活动性前列腺癌 / 乳腺癌、前列腺结节 / 硬结、PSA＞4 ng/mL（高危人群＞3 ng/mL）
• 未控制的严重充血性心衰、重度阻塞性睡眠呼吸暂停、红细胞增多症（Hct＞52%）
• 计划近期生育者（TRT 抑制精子生成）

3. 相对禁忌症 / 慎用

• 前列腺增生伴严重下尿路症状、严重肝肾功能不全、血栓病史、未控制高血压

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三、TRT 方案与药物选择

1. 首选制剂（按推荐优先级）

2. 治疗目标

• 血清总睾酮维持在男性生理范围（3.5–9.0 ng/mL）
• 改善症状、HbA1c 下降 0.5%–1.5%、胰岛素抵抗减轻、体脂减少、肌肉量增加

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四、监测方案（启动后全程规范）

1. 启动前基线检查

• 睾酮（总 / 游离）、LH/FSH、PSA、前列腺指检、血常规（Hct）、肝功能、血脂、HbA1c、骨密度、血糖、血压

2. 治疗中监测频率

• 3 个月：症状评估、睾酮、PSA、Hct、肝功能、血糖 / HbA1c
• 6 个月：重复上述 + 前列腺指检、血脂、体成分
• 12 个月及以后：每 6–12 个月全面评估，长期稳定者可延长至每年 1 次

3. 关键监测指标与干预阈值

• 睾酮：维持 3.5–9.0 ng/mL；过低加量，过高减量
• PSA：＞4 ng/mL 或较基线升高＞1.4 ng/mL，暂停 TRT 并泌尿外科评估
• Hct：＞52% 暂停，放血 / 减量；＞54% 立即停药
• 肝功能：转氨酶＞3 倍上限停药
• 代谢：HbA1c、空腹血糖、胰岛素抵抗（HOMA-IR）、体重、腰围

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五、代谢获益与安全性（IDEA 核心结论）

1. 明确获益

• 血糖：HbA1c 降低 0.5%–1.5%，空腹血糖 / 胰岛素下降，约 1/3 患者可实现糖尿病缓解
• 体成分：腹型肥胖减轻、腰围减少、肌肉量增加、体重下降 3–4 kg
• 胰岛素敏感性：HOMA-IR 显著改善，降低降糖药需求
• 性功能：性欲、勃起功能、晨勃恢复率＞60%
• 心血管：改善血脂（LDL-C 下降、HDL-C 上升）、血压，降低主要不良心血管事件风险（需个体化评估）

2. 安全性要点

• 前列腺：TRT 不增加前列腺癌风险，但需严格筛查与监测
• 心血管：中低风险人群安全；高风险 / 心衰者慎用，需多学科评估
• 血液：红细胞增多症最常见（发生率 5%–15%），定期监测 Hct
• 代谢：可能轻度升高血脂，需联合生活方式干预

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六、生活方式干预（基础治疗，不可替代）

• 减重：体重下降 5%–10%，睾酮可提升 10%–15%
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧 + 抗阻训练
• 饮食：低热量、高纤维、优质蛋白，限精制糖 / 反式脂肪
• 睡眠：保证 7–8 小时，改善睡眠呼吸暂停
• 戒烟限酒：吸烟损伤睾丸血管，酒精抑制睾酮合成

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七、IDEA 共识关键立场总结

1. 不推荐：对无症状2 型糖尿病男性常规筛查睾酮或启动 TRT
2. 仅推荐：** 症状 + 总睾酮＜2.3 ng/mL（8 nmol/L）** 的患者，排除可逆病因后启动
3. 核心原则：TRT 是症状治疗，非降糖 / 心血管预防手段；需个体化、长期监测
4. 联合策略：TRT + 生活方式干预 + 优化降糖方案，实现代谢与性腺功能双重获益