2021 KES 立场声明：预防停止地舒单抗治疗后反弹相关骨折
2021 年 8 月 20 日，韩国内分泌学会（KES） 发布立场声明，核心结论：停用地舒单抗必须序贯抗骨吸收治疗，否则会出现骨转换反弹、快速骨量丢失与多发椎体骨折风险激增。
一、背景与核心问题
1. 地舒单抗的临床价值
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每 6 个月皮下注射 60mg，3 年可降低椎体骨折 60%、非椎体骨折 20%、髋部骨折 40%，长期（10 年）持续提升骨密度。
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韩国 2017 年获批，2019 年纳入医保后应用快速增长。
2. 停药反弹风险（核心警示）
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骨转换反弹：停药后骨吸收标志物（如 CTX）急剧升高，骨形成 - 吸收平衡被打破。
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快速骨量丢失：10 年治疗获得的骨密度，停药 1 年内快速回落，股骨颈骨密度可低于基线。
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反弹相关骨折：停药后易出现多发椎体骨折，风险显著高于安慰剂停药组，后果严重。
3. 医保与临床矛盾（韩国背景）
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韩国医保规定：地舒单抗治疗后骨密度 T 值≥-2.5 时，后续抗骨吸收药物不予报销。
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临床困境：停药 2–3 年且无后续治疗，大量患者面临反弹骨折风险，医疗与社会负担显著增加。
二、核心立场与推荐（KES）
1. 绝对原则
地舒单抗不可无后续治疗直接停药，必须序贯抗骨吸收治疗以阻断反弹。
2. 序贯治疗方案（首选）
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首选药物：双膦酸盐类（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸），可有效维持地舒单抗带来的骨密度获益。
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替代方案：双膦酸盐不耐受 / 禁忌时，选用选择性雌激素受体调节剂（SERM）或激素替代治疗（HRT）。
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避免方案：不可直接转换为特立帕肽，会加重骨量丢失；雷洛昔芬不足以控制长期用药后的反弹。
3. 启动时机与疗程
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启动时间：末次地舒单抗注射后6 个月内启动序贯治疗。
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疗程要求：至少持续 1 年，高风险患者可延长。
4. 医保政策建议（KES 核心呼吁）
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无论停药时骨密度水平，医保应覆盖至少 1 年的序贯抗骨吸收药物，保障临床方案落地。
三、高风险人群识别（需重点干预）
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地舒单抗治疗 **>2.5 年 ** 者。
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停药前未使用过双膦酸盐者。
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已有椎体骨折史、年轻患者、停药时骨吸收标志物（CTX）水平高者。
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治疗期间髋部骨密度增益大、停药后骨密度丢失快者。
四、临床管理流程（KES 推荐）
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停药前评估：明确骨折风险，规划序贯方案，严禁突然停药。
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序贯启动：末次地舒单抗后6 个月内启动双膦酸盐（或替代药物）。
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监测与调整：
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监测骨转换标志物（CTX）：停药后 6 个月、序贯治疗 3/6 个月检测。
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CTX≥300–400ng/L 提示反弹未控制，需追加唑来膦酸输注。
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CTX<212ng/L 提示骨密度稳定，可评估是否延长 / 调整方案。
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长期随访：至少随访 1–2 年，监测骨密度与骨折风险。
五、与国际指南的一致性
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欧洲钙化组织学会（ECTS）、美国内分泌学会（TES）、美国临床内分泌医师协会（AACE）均一致推荐：地舒单抗停药必须序贯抗骨吸收治疗，A 级证据。
六、声明核心要点总结
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反弹风险真实且严重：停药后骨转换反弹→快速骨量丢失→多发椎体骨折。
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唯一有效预防：序贯抗骨吸收治疗（首选双膦酸盐），至少 1 年。
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医保是关键保障：呼吁覆盖序贯药物，消除临床与医保的矛盾。
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高风险人群重点管理：长疗程、无既往双膦酸盐、有骨折史者需强化干预。