2021 JBDS-IP指南：急诊处理与血糖相关的紧急情况

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一、低血糖（<4.0 mmol/L，急诊核心急症）

1. 定义与风险

• 诊断阈值：血糖＜4.0 mmol/L即需处理。
• 严重低血糖：需他人协助、意识障碍、抽搐 / 昏迷，可致永久神经损伤与死亡。

2. 急诊处理流程（分层）

• 意识清醒、可吞咽
  1. 立即予15–20 g 快速碳水（5–7 片葡萄糖片、150–200 ml 纯果汁、1–2 勺蜂蜜）。
  2. 10–15 分钟复测；仍＜4.0 mmol/L，重复 1–2 次。
  3. 血糖＞4.0 mmol/L 后，予20 g 长效碳水（2 片饼干、1 片面包、200–300 ml 牛奶）。
   
• 意识模糊 / 烦躁、可吞咽
  1. 予40% 葡萄糖凝胶 2 管（颊黏膜给药）。
  2. 10–15 分钟复测；无效则按 “严重” 处理。
   
• 严重（昏迷 / 抽搐 / 无法吞咽）
  1. 立即ABCDE 评估，停静脉胰岛素。
  2. 静脉：20% 葡萄糖 100 ml 或 10% 葡萄糖 200 ml，15 分钟内输注。
  3. 无静脉通路：肌注胰高血糖素 1 mg。
  4. 10 分钟复测；仍低则重复；血糖稳定后予40 g 长效碳水（胰高血糖素使用者）。
   
• 后续管理
  • 血糖目标：6.0–10.0 mmol/L（可接受 6.0–12.0）。
  • 严密监测；不可漏打后续胰岛素。
  • 转诊指征：反复 / 严重低血糖、意识未恢复、合并症、妊娠、胰岛素泵使用者。
   

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二、高血糖急症：DKA 与 HHS

1. 筛查与诊断（急诊必做）

• 所有糖尿病急症患者：即刻测毛细血管血糖 + 血 / 尿酮。
• 未知糖尿病者：血糖≥7.8 mmol/L 或有高血糖风险→查静脉血气 + 酮体，排除 DKA。

2. DKA 急诊处理（FRIII 固定速率胰岛素输注）

• 液体复苏：首选0.9% 生理盐水；前 2 小时 1–2 L，随后按脱水程度调整；警惕心衰 / 肾衰。
• 胰岛素：0.1 U/kg/h 持续静滴；不常规首剂推注；血糖降至12.0 mmol/L时，加用5% 葡萄糖液，维持胰岛素输注至酮体转阴、pH 正常。
• 补钾：血钾＜3.3 mmol/L→先补钾再启动胰岛素；3.3–5.0 mmol/L→每升液体加 10–20 mmol KCl；＞5.0 mmol/L→暂不补，监测。
• 监测：每小时血糖、每 2–4 小时血气 / 酮体 / 电解质；目标：血糖每小时降3–5 mmol/L，4 小时内 pH 回升、酮体下降。

3. HHS 急诊处理（更强调补液与渗透压控制）

• 补液：0.9% 生理盐水；前 3 小时 3–4 L，24 小时补总失水量（约 6–10 L）的一半；警惕脑水肿、心衰。
• 胰岛素：0.05–0.1 U/kg/h；血糖降至16.7 mmol/L时换5% 葡萄糖 + 0.45% 盐水，维持血糖12–15 mmol/L至渗透压正常、意识改善。
• 补钾 / 磷：同 DKA 原则，更积极补磷（HHS 常伴低磷）。
• 监测：每小时血糖、每 2 小时电解质与渗透压；目标：渗透压每小时降 **≤3 mOsm/kg**，避免快速下降致脑水肿。

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三、单纯高血糖（无 DKA/HHS）

• 血糖12.0–30.0 mmol/L、酮体＜3.0 mmol/L、血气正常。
• 处理：
  1. 查 HbA1c（3 个月内未查）；≥48 mmol/L 提示糖尿病。
  2. 能进食：短效胰岛素按 “1U 降血糖约 3 mmol/L” 估算，4 小时后复测调整。
  3. 不能进食：启动VRIII 可变速率胰岛素输注，目标6.0–10.0 mmol/L。
  4. 每 4–6 小时监测；24 小时内多次≥7.8 mmol/L→糖尿病专科评估。
   

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四、糖尿病足（急诊威胁肢体 / 生命）

• 必查：足部感染、缺血、溃疡、坏疽；评估感染严重度（轻 / 中 / 重）。
• 立即转诊：
  • 严重感染（发热、寒战、低血压、意识改变、白细胞升高）。
  • 缺血、湿性坏疽、深部脓肿 / 骨髓炎、威胁肢体的溃疡。
   

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五、急诊通用原则与转诊

1. 血糖安全区间：急诊目标6.0–10.0 mmol/L，可接受6.0–12.0 mmol/L；避免＜4.0 或＞15.0 mmol/L。
2. SGLT‑2i 使用者：急诊即停药；每日查酮体；警惕血糖正常的 DKA。
3. 必转糖尿病专科：
   • DKA/HHS、严重低血糖、反复低血糖、持续高血糖（≥13 mmol/L×2 次）、酮体＞1.5 mmol/L、妊娠、胰岛素泵、糖尿病足、代谢不稳定。
    

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六、核心流程速记

• 低血糖：15–20 g 快碳→复测→长效碳水；严重者静脉葡萄糖 / 胰高血糖素。
• DKA：补液 + FRIII + 补钾；血糖＜12 mmol/L 加葡萄糖，至酮体转阴。
• HHS：大量补液 + 小剂量胰岛素 + 缓慢降渗；警惕脑水肿。
• 高血糖：VRIII / 短效胰岛素，目标6–10 mmol/L，专科评估。