2021 ESA 立场声明：成人原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）的评估与药物治疗（核心要点）
这份声明由澳大利亚内分泌学会（ESA）联合澳新内分泌外科医师协会、澳新骨矿学会于 2021 年 12 月发布，发表于Clinical Endocrinology，聚焦成人 PHPT 的诊断评估、非手术药物管理、随访监测，明确手术为根治方案，同时规范不适合 / 拒绝手术者的药物与长期管理路径。
一、核心定位与总原则
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根治方案唯一：甲状旁腺切除术是 PHPT 唯一根治性治疗，所有症状性患者均推荐手术；无症状患者若无手术禁忌且预期寿命＞10 年，也应优先考虑手术。
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药物定位：仅用于无法手术、拒绝手术、手术失败 / 复发，或暂不满足手术指征的患者，以控制高钙血症、保护骨骼与肾脏、延缓靶器官损害为目标，非根治手段。
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多学科协作：诊断不明、风险获益不明确时，需内分泌科、外科、影像科、骨矿科多学科讨论制定方案；家族性 PHPT 需行基因检测明确分型。
二、诊断与评估体系（必做检查 + 分层评估）
（一）初筛与生化确诊（核心指标）
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血钙检测：有骨密度降低、轻微创伤骨折、肾结石，或可疑症状者必查；高钙血症患者需同步检测全段甲状旁腺激素（iPTH）、25 - 羟维生素 D [25 (OH) D]、血磷、肾功能（eGFR），明确 PHPT 诊断并排除继发性因素。
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鉴别诊断：重点排除家族性低尿钙性高钙血症（FHH，CASR 基因检测）、恶性肿瘤高钙血症、维生素 D 中毒等。
（二）靶器官损害评估（确诊后必做）
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骨骼评估
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双能 X 线吸收法（DXA）测腰椎、全髋、股骨颈、桡骨远端骨密度（PHPT 优先损伤皮质骨，桡骨远端为特征部位）。
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行胸腰椎侧位 X 线 / 椎体骨折评估（VFA），筛查隐匿性椎体骨折；必要时 HR-pQCT 评估骨微结构。
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肾脏评估
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泌尿系超声 / CT 排查肾结石、肾钙化；检测24 小时尿钙、尿肌酐，评估高钙尿症与肾功能损伤。
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其他：评估神经精神症状（乏力、认知下降、情绪异常）、心血管风险（高血压、心律失常），年轻患者（＜50 岁）需排查家族性 PHPT（MEN1、HRPT2/CDC73 等基因）。
（三）无症状 PHPT 手术指征（声明核心推荐）
满足以下任意 1 项即建议手术：
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血钙＞正常上限 0.25mmol/L；
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骨密度 T 值≤-2.5（任何部位）或脆性骨折；
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24 小时尿钙＞10mmol（或反复肾结石、肾钙化）；
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eGFR＜60ml/min/1.73m²；
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年龄＜50 岁（预防远期靶器官不可逆损伤）；
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患者主动要求手术，且无禁忌证。
三、药物治疗方案（分靶点推荐，证据等级以声明为准）
（一）基础治疗：钙与维生素 D 管理（所有非手术患者必做）
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钙摄入：不限制钙，遵循普通人群标准 ——50 岁以下女性 / 70 岁以下男性每日 800mg，50 岁以上女性 / 70 岁以上男性每日 1000mg 元素钙，通过饮食 + 适量补充实现，避免低钙刺激 PTH 进一步升高。
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维生素 D 补充：目标 25 (OH) D＞30ng/mL（75nmol/L），缺乏者逐步补充，避免快速大剂量导致血钙骤升，全程监测血钙、尿钙。
（二）高钙血症控制：拟钙剂（西那卡塞，一线药物）
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适用人群：血钙＞正常上限 0.25mmol/L、无法手术 / 拒绝手术，或术后复发 / 持续性高钙血症患者。
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作用机制：激活甲状旁腺钙敏感受体（CaSR），降低 PTH 分泌，有效降低血钙、轻度降 PTH，不改善骨密度。
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用法：起始 30mg 每日 1 次，根据血钙调整，最大剂量 180mg/d；监测血钙、PTH、肌酐，警惕低钙血症（尤其联合抗吸收药时）。
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注意：仅控制生化异常，不替代手术，症状 / 靶器官损害进展时仍需转手术。
（三）骨骼保护：抗吸收药物（双膦酸盐、地舒单抗）
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适用人群：合并骨质疏松（T 值≤-2.5）、骨量进行性下降，或有骨折风险的非手术患者；不用于单纯降钙。
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双膦酸盐（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）：口服阿仑膦酸钠每周 70mg，或静脉唑来膦酸每年 5mg；抑制骨吸收、提升骨密度（以松质骨为主），对桡骨远端皮质骨改善有限；用药前纠正维生素 D 缺乏，监测肾功能、下颌骨坏死风险。
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地舒单抗：60mg 每 6 个月皮下注射，用于双膦酸盐禁忌 / 不耐受，或桡骨远端严重骨质疏松患者；强效抑制骨吸收，改善皮质骨密度，需警惕低钙血症（尤其联合西那卡塞时），停药后需序贯双膦酸盐避免骨量反弹。
（四）其他药物（辅助 / 特殊情况）
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雌激素 / 激素替代治疗（HRT）：仅用于绝经后女性，无法耐受其他抗吸收药时，改善骨密度但增加血栓、乳腺风险，需严格评估获益风险，不作为常规。
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磷结合剂：仅用于合并高磷血症（罕见），不常规推荐。
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高钙危象处理：静脉补液 + 袢利尿剂（呋塞米）促进尿钙排泄，联合双膦酸盐（唑来膦酸 / 帕米膦酸）快速降钙，稳定后尽快评估手术。
四、非手术患者随访与监测（强制规范）
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频率：每年 1 次全面评估，出现症状 / 生化波动时缩短间隔。
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监测项目：血钙、血磷、iPTH、肌酐 /eGFR、24 小时尿钙；每 1–2 年复查 DXA 骨密度、泌尿系超声；每年评估椎体骨折、神经精神症状、心血管风险。
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转手术指征：随访中出现血钙升高、骨密度下降、新发骨折 / 肾结石、肾功能恶化，或患者意愿改变，立即转多学科评估手术。
五、关键更新与临床要点
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强化手术优先：明确无症状患者预期寿命＞10 年且无禁忌时，手术获益远大于长期药物监测，降低骨折、肾结石、肾功能衰竭风险。
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药物分层：拟钙剂控钙、抗吸收药护骨，基础钙 + 维生素 D 为前提，不推荐单一药物覆盖所有靶点。
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家族性 PHPT：年轻、多腺体病变、甲状旁腺癌家族史者，必须行 MEN1、CASR、HRPT2 等基因检测，指导家系筛查与治疗方案。
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证据等级：药物治疗多为低–中等证据，核心推荐仍以手术为核心，药物仅为过渡 / 姑息手段。