2021 ABCD/RA 指南：成人糖尿病肾病（DKD）高血压治疗与 RAAS 阻断核心要点

一、指南核心定位与适用范围

• 制定背景：DKD 是全球慢性肾脏病（CKD）首要病因，高血压是 DKD 进展至终末期肾病（ESRD）及心血管事件的核心可逆危险因素，RAAS 系统过度激活是 DKD 病理核心，指南基于 2013–2021 年循证证据，统一糖尿病专科、肾内科、全科的诊疗规范。
• 适用人群：1 型 / 2 型糖尿病合并 DKD（含微量白蛋白尿、大量白蛋白尿、CKD G1–G5 非透析、透析患者），排除非糖尿病性肾病。
• 推荐分级：1 级（强推荐）/2 级（弱推荐）；证据质量 A（高）/B（中）/C（低）/D（极低）。
• 血压测量标准：遵循英国与爱尔兰高血压学会（BIHS）标准化诊室自动血压测量，所有目标值均以标准化诊室血压为基准，鼓励家庭血压监测（HBPM）辅助评估。

二、分层血压控制目标（核心分层依据：尿白蛋白 / 肌酐比值 UACR、年龄、CKD 分期）

• 核心原则：白蛋白尿越重，血压目标越严格；老年患者（≥75 岁）放宽收缩压目标，平衡获益与跌倒、肾灌注风险。

三、RAAS 阻断（ACEI/ARB）核心推荐（DKD 降压与肾脏保护基石）

1. 一线用药地位（分层适用）

• 优先使用场景：所有 1 型 / 2 型糖尿病合并 DKD，且UACR＞3 mg/mmol（微量 / 大量白蛋白尿）患者，首选ACEI，不耐受时换用ARB（1B/2D）；CKD G4–G5 合并白蛋白尿患者，仍以 ACEI/ARB 为首选（1B）。
• 非优先场景：2 型糖尿病、肾功能正常、UACR≤3 mg/mmol（无白蛋白尿）患者，无证据支持 ACEI/ARB 优于其他降压药，可选用 CCB、利尿剂等（1A），无需强制 RAAS 阻断。
• 禁忌禁用：双侧肾动脉狭窄、妊娠 / 备孕、基线血钾＞5.0 mmol/L、既往 ACEI/ARB 致血管性水肿患者，禁用 RAAS 阻断剂。

2. 用药剂量与滴定

• 所有适用患者，ACEI/ARB 需滴定至最大耐受剂量或说明书最大剂量，而非仅达标剂量，最大化降尿蛋白与肾脏保护效应（1B/2D）。
• 起始低剂量，每 1–2 周递增，直至目标剂量或出现不可耐受不良反应（干咳、高钾、低血压）。

3. 关键监测指标（启动后与剂量调整期）

• 启动前：必查 eGFR、血钾、血肌酐，排除高钾（＞5.0 mmol/L）、严重肾功能不全禁忌。
• 启动后 2 个月内：每 1–2 周监测血钾、血肌酐、eGFR；稳定后每 3–6 个月复查。
• 异常处理阈值：
  • 血肌酐升高≤30%/eGFR 下降≤25%：可继续用药，为 RAAS 阻断后肾小球内压生理性下降，提示肾脏保护效应，无需停药。
  • 血肌酐升高＞30%/eGFR 下降＞25%：1–2 周内复查，排查容量不足、NSAIDs 使用、肾动脉狭窄，无诱因则减量或停药，换用非 RAAS 类降压药。
  • 血钾≥6.0 mmol/L：立即停药，纠正高钾（限钾、利尿剂、钾结合剂），排除保钾利尿剂、NSAIDs 联用因素。
   

4. 绝对禁忌与特殊人群

• 妊娠 / 备孕：RAAS 阻断剂具有致畸性，育龄期女性需提前停药，备孕前至少 3 个月更换为 CCB 等安全药物（1B）。
• 急性疾病期：腹泻、呕吐、高热等容量不足状态，暂停 RAAS 阻断剂，病情恢复 24–48 小时后重启，避免急性肾损伤（1C）。
• 透析患者：可使用 ACEI/ARB（不联用），联合 β 受体阻滞剂、CCB 控制血压，减少心血管事件（2B）；残余肾功能患者可加用利尿剂（2C）。

四、RAAS 阻断联合用药：严格禁止 “双重阻断”，明确联用边界

1. 核心禁令：ACEI+ARB 联用（双重 RAAS 阻断）

• 所有 1 型 / 2 型糖尿病合并 DKD（CKD G1–G5、非透析 / 透析），均不推荐 ACEI 与 ARB 联用（1B/2B）。
• 循证依据：联用无额外肾脏 / 心血管获益，反而显著增加高钾血症、急性肾损伤、低血压风险，停药率显著升高，指南明确列为禁忌联用方案。

2. 合理联合降压方案（单药未达标时）

• 首选联用：RAAS 阻断剂 + 二氢吡啶类 CCB（氨氯地平、非洛地平），或RAAS 阻断剂 + 噻嗪类 / 袢利尿剂（CKD G3 + 优先袢利尿剂），协同降压且不增加 RAAS 相关不良反应。
• 次选联用：合并冠心病 / 心衰时，可加用 β 受体阻滞剂（选择性 β1 阻滞剂，如美托洛尔），避免非选择性 β 阻滞剂影响糖代谢。
• 新型药物地位：SGLT-2 抑制剂、非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如非奈利酮）可作为附加治疗，在 RAAS 阻断基础上进一步降低尿蛋白、延缓 CKD 进展、降血压，指南列为未来常规管理推荐方向，但不替代 RAAS 阻断一线地位。

3. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）使用

• 适用：RAAS 阻断 + 最大耐受剂量降压后，仍有大量白蛋白尿、eGFR≥30 ml/min/1.73m²、血钾正常的 DKD 患者，可加用非甾体选择性 MRA（如非奈利酮），避免螺内酯等高钾风险。
• 禁忌：eGFR＜30 ml/min/1.73m²、血钾＞5.0 mmol/L 患者禁用，联用期间需强化血钾监测。

五、非药物干预（所有 DKD 患者基础治疗，1C 级强推荐）

• 限盐：每日钠摄入＜90 mmol（＜2 g 钠，约 5 g 氯化钠），强化 RAAS 阻断剂降尿蛋白效果。
• 生活方式：体重指数（BMI）维持 20–25 kg/m²；男性每日饮酒＜2 单位，女性＜1 单位；每周≥5 天、每日 30 分钟中等强度运动。
• 血糖 / 血脂：糖化血红蛋白（HbA1c）控制 7.0%–7.5%（老年 / 肾功能不全者放宽至 8.0%），他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L，降低心血管共病风险。

六、1 型与 2 型糖尿病 DKD 核心差异

1 型糖尿病（T1DM）

• 无论血压是否升高，合并白蛋白尿（UACR＞3 mg/mmol）即推荐 ACEI（ARB 替代），目标血压＜130/80 mmHg（＜65 岁）。
• 无高血压、无白蛋白尿的 T1DM，不推荐 RAAS 阻断剂用于一级预防，无肾脏保护获益。

2 型糖尿病（T2DM）

• 仅合并白蛋白尿（UACR＞3 mg/mmol）时优先 RAAS 阻断；无白蛋白尿、肾功能正常者，降压药选择无优先级，以达标为核心。
• 老年（≥75 岁）T2DM 合并 DKD，收缩压目标放宽至＜150 mmHg，避免过度降压导致肾灌注不足。

七、指南核心总结与临床执行要点

1. RAAS 阻断是 DKD 合并白蛋白尿的 “金标准”：ACEI/ARB 单药、最大耐受剂量，禁止与另一 RAAS 阻断剂联用，是肾脏保护核心。
2. 血压目标 “看尿蛋白、看年龄”：白蛋白尿越重目标越严，老年患者适度放宽，平衡获益与安全。
3. 监测是安全底线：启动 RAAS 阻断后 2 个月内密切监测肌酐、eGFR、血钾，生理性肾功能波动无需停药，异常波动及时排查诱因。
4. 联合用药 “避双重、选协同”：优先 RAAS+CCB / 利尿剂，新型药物（SGLT-2i、非奈利酮）作为增效补充，不替代一线 RAAS 阻断。
5. 特殊人群 “先停药、再评估”：妊娠、急性疾病、高钾血症时，立即暂停 RAAS 阻断剂，保障患者安全