2022 JBDS-IP 指南：成人糖尿病住院患者出院计划（核心要点）

一、核心原则与适用范围

• 核心原则：以患者为中心，个体化制定计划；早启动（入院 24–48h 内启动出院筹备）；多学科协作（糖尿病专科、病房、社区、药师、社工、家属 / 照护者联动）；无缝衔接（院内→社区→家庭照护闭环）；风险优先（低血糖、高血糖危象、跌倒、感染、用药差错为重点防控维度）。
• 适用人群：1 型 / 2 型糖尿病、其他类型糖尿病成人住院患者；含老年、衰弱、认知障碍、合并多系统疾病、需胰岛素 / 复杂用药、居家照护依赖者。
• 核心目标：出院后 7–30 天内降低再入院率；减少低血糖、DKA/HHS 等急性事件；规范用药与血糖监测；保障自我管理 / 照护能力；完成门诊随访与社区转介。

二、出院前关键评估（入院即启动，出院前 48–72h 完成终评）

1. 血糖与代谢状态评估

• 出院前血糖稳定：无严重低血糖（<3.0mmol/L 伴症状）、无显著高血糖（持续> 16.7mmol/L）；无 DKA/HHS、酮症、电解质紊乱。
• 明确出院后血糖目标（个体化）：
  • 一般成人：空腹 / 餐前 4.4–7.8mmol/L，餐后 < 10.0mmol/L，避免 < 4.0mmol/L。
  • 老年 / 衰弱 / 合并严重疾病 / 高跌倒风险：放宽至 5.0–12.0mmol/L，优先防低血糖。
   
• 复核 HbA1c（入院时 / 近 3 个月），评估长期控制基线，指导院外方案。

2. 用药方案与转换评估（核心环节）

• 院内→院外用药无缝转换：
  • 静脉胰岛素（VRIII）转为皮下方案：出院前 24h 完成平稳过渡，避免剂量突变；基础 + 餐时、预混胰岛素、口服药 / GLP-1RA 等方案需匹配患者认知、操作能力、居家照护条件。
  • 口服药 / 注射类药物：核对禁忌、肾功能 / 肝功能、心衰、截肢等合并症，停用院内临时用药，明确长期处方；类固醇相关高血糖用药需随激素减量同步调整。
   
• 用药安全核查：药物名称、剂量、频次、给药途径、储存 / 注射规范；过敏史、药物相互作用；胰岛素类型（速效 / 短效 / 中效 / 长效 / 预混）、注射部位轮换、针头更换、废弃处理；处方与出院带药、社区配药一致性，避免缺药 / 错药。

3. 患者能力与照护支持评估

• 自我管理能力：血糖监测、胰岛素注射、用药依从性、饮食 / 运动、低血糖识别处理。
• 认知与功能：认知障碍、视力 / 肢体障碍、衰弱、跌倒风险、ADL 能力。
• 居家支持：家属 / 照护者参与度、照护能力；独居 / 养老机构居住者需强化社区转介与上门支持。
• 风险分层：高风险人群（既往严重低血糖、DKA/HHS 史、胰岛素依赖、认知差、无照护、肾功能不全、多药联用）需强化随访与社区支持。

4. 并发症与合并症评估

• 急性并发症：酮症、脱水、感染（尿路 / 皮肤 / 足部）、低血糖后遗症。
• 慢性并发症：肾病、视网膜病变、神经病变、足部溃疡 / 截肢风险、心血管疾病。
• 合并症：心衰、肾衰、卒中、肿瘤、感染等，同步衔接专科随访。

5. 社会与资源评估

• 住房、饮食、经济、交通、配药便利性、社区糖尿病团队 / 全科服务可及性；养老机构居住者需与机构照护团队对接培训。

三、出院计划核心内容（必含模块）

1. 个体化血糖管理方案

• 明确出院后血糖目标、监测方案（监测时点、频次、记录方式）；异常血糖（<4.0 或> 13.9mmol/L）处理流程与就医阈值。
• 胰岛素 / 口服药 / GLP-1RA 处方：剂量、频次、途径、调整规则（如根据血糖小幅调整）；漏用 / 过量处理预案。

2. 用药与耗材处方（出院带药 + 社区衔接）

• 带药足量：覆盖出院后至首次随访（至少 7–14 天），含胰岛素、注射笔、针头、血糖仪、试纸、酒精棉片、低血糖急救糖（葡萄糖片 / 凝胶）。
• 处方一致性：出院小结、病房处方、社区 / 全科处方完全统一，标注药物商品名 / 通用名、剂量、频次，避免混淆。
• 特殊用药：胰岛素泵、持续葡萄糖监测（CGM）使用者，明确耗材供应、故障处理、社区技术支持。

3. 患者与照护者教育（出院前必须完成）

• 核心教育清单（必教必会）：
  1. 低血糖：识别（出汗、心慌、手抖、意识改变）、处理（15g 速效糖→15min 复测→重复至血糖 > 4.0mmol/L；意识障碍者胰高血糖素急救）、就医指征。
  2. 高血糖与酮症：识别（多饮多尿、腹痛、恶心、呼吸烂苹果味）、补水、就医时机。
  3. 用药操作：胰岛素注射（部位、角度、剂量核对）、口服药依从性、储存条件（如胰岛素冷藏 / 室温）。
  4. 监测与记录：血糖记录、异常值标记、复诊携带记录。
  5. 饮食与运动：定时定量、碳水化合物管理、运动时机（避免空腹）、运动中低血糖防范。
  6. 足部护理：每日检查、保湿、避免烫伤 / 外伤、及时处理破损。
  7. 就医指征：持续高血糖 / 低血糖、发热、感染、足部溃疡、意识异常、呕吐腹痛。
   
• 教育形式：一对一示教 + 回授法（患者 / 照护者演示操作），提供书面 / 图文手册、紧急联系卡（含用药、急救方案、联系人）。

4. 随访与社区转介（无缝衔接）

• 随访时间：
  • 低风险：出院后 2–4 周内全科 / 糖尿病专科门诊。
  • 高风险（胰岛素转换、血糖不稳、并发症、认知差、无照护）：出院后7 天内首次随访，必要时社区上门。
   
• 随访内容：血糖 / 体重 / 血压、用药依从性、不良反应、自我管理能力、并发症筛查、方案调整。
• 社区转介：糖尿病专科护士、社区药师、营养师、足病师、心理支持；养老机构居住者同步转介机构照护团队，提供培训与督导。

5. 风险预案与紧急处置

• 书面紧急方案：低血糖 / 高血糖危象处理流程、24 小时联系电话（糖尿病专科 / 急诊 / 社区团队）。
• 胰高血糖素配备：所有胰岛素治疗患者，尤其是高低血糖风险、独居者，必须配备并教会照护者使用。
• 再入院预警：明确需立即就医的情况（持续血糖 <3.0 或> 16.7mmol/L、酮症、严重感染、意识障碍、持续呕吐）。

6. 多学科协作与文书规范

• 出院小结核心信息（必须清晰）：糖尿病分型、出院后血糖目标、完整用药处方（含剂量 / 频次 / 途径）、监测方案、教育完成情况、随访时间与机构、紧急联系人与预案。
• 信息传递：出院小结同步发送至全科 / 社区糖尿病团队、照护机构，确保信息一致。
• 核查清单：医护团队执行出院前核查，覆盖评估、用药、教育、随访、耗材、预案全环节，杜绝遗漏。

四、特殊人群重点调整

1. 老年 / 衰弱 / 认知障碍患者

• 简化方案：优先基础胰岛素 ± 口服药，减少注射次数与复杂调整；避免强效降糖药，严控低血糖风险。
• 强化照护：照护者全程参与教育与操作；社区上门随访与用药督导；养老机构联动培训。
• 放宽血糖目标：5.0–12.0mmol/L，优先安全与生活质量。

2. 胰岛素依赖 / 强化治疗患者

• 确保胰岛素、耗材足量供应，明确剂量调整规则与应急处理。
• 强化低血糖教育，必配胰高血糖素，照护者掌握急救技能。
• 缩短随访间隔，出院 7 天内随访，必要时社区护士上门。

3. 合并肾功能 / 肝功能不全、心衰患者

• 用药减量 / 禁忌：避免二甲双胍（eGFR<30）、SGLT-2i（截肢 / 严重感染风险）、磺脲类（低血糖高风险）。
• 密切监测电解质、肾功能、体重、容量状态，联合专科随访。

4. 养老机构 / 长期照护居住者

• 与机构照护团队对接，提供书面方案与操作培训。
• 简化监测与用药，明确机构内异常情况处置与转诊流程。
• 糖尿病专科团队定期上门督导，保障照护质量。

五、质量与安全保障

• 早启动：入院 24–48h 内启动出院计划，高风险患者立即评估。
• 核查清单：标准化清单，出院前逐项核对，签字确认。
• 多学科联动：糖尿病专科护士、药师、社工、社区团队全程参与，避免单一科室脱节。
• 持续改进：监测出院后 30 天再入院率、急性事件率、随访完成率，优化流程。

六、核心核查清单（出院前必核）

1. 血糖稳定，无急性代谢并发症，出院目标明确。
2. 用药方案完成院内→院外转换，剂量 / 途径 / 频次一致，无禁忌与相互作用。
3. 患者 / 照护者掌握核心操作与急救技能，通过回授考核。
4. 带药与耗材足量，处方与社区配药衔接。
5. 首次随访时间、机构、联系人明确，高风险患者 7 天内随访。
6. 书面教育材料、紧急联系卡、急救预案齐全。
7. 出院小结信息完整，同步推送全科 / 社区团队。
8. 高风险患者完成多学科转介，照护支持到位。