2021 ABCD/UKKA 成人糖尿病肾病（DKD）高血糖管理临床实践指南（核心要点）

一、核心定位与管理总原则

1. 适用人群：1 型 / 2 型糖尿病合并 DKD（CKD G1–G5，含透析 / 肾移植）成人患者，覆盖全科、糖尿病科、肾内科、心内科全场景临床实践。
2. 核心目标
   • 以个体化血糖控制为基础，延缓 DKD 进展、降低 ESKD 与心血管事件风险，同时最小化低血糖、药物蓄积、电解质紊乱等肾衰相关风险。
   • 优先选择兼具心肾保护独立获益的降糖药（SGLT2i、GLP‑1RA），降糖疗效为次要考量。
   • 全程按 eGFR 与尿白蛋白 / 肌酐比（ACR）分层管理，动态调整方案，每年至少监测 1 次 eGFR，肾功能快速下降者加密监测。
    
3. 证据等级：采用 1A–2D 分级（1 = 强推荐，2 = 弱推荐；A = 高质量证据，D = 极低质量证据），核心推荐多为 1B–1A 级。

二、血糖控制目标：个体化 + HbA1c 校正 + 低血糖优先

1. 核心 HbA1c 目标（按人群分层，Grade 1B）

2. 血糖监测与低血糖管理（Grade 1B/1C）

• 监测：CKD G3b–G5、胰岛素 / 磺脲类使用者，需每日多次指尖血糖或 FGM/CGM，目标 TIR（3.9–10.0 mmol/L）＞70%，避免血糖＜3.9 mmol/L。
• 低血糖防控：肾功能下降（尤其 eGFR＜45）时，胰岛素、磺脲类、格列奈类清除减少，低血糖风险指数级升高，需优先减药 / 换药，避免联合使用高风险药物。

三、降糖药物分层管理（按 eGFR 分期，核心推荐）

1. 钠‑葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）：一线首选（Grade 1A）

• 核心地位：所有 2 型 DKD 患者，eGFR≥45 时必须优先起始（无论血糖是否达标），心肾获益独立于降糖，可延缓 eGFR 下降、减少蛋白尿、降低心衰与 ESKD 风险（达格列净、卡格列净、恩格列净均获肾保护适应证）。
• eGFR 分层使用
  • eGFR≥45：全剂量使用，无需调整；
  • eGFR 30–45：谨慎使用（仅达格列净、卡格列净有证据，减量，密切监测肾功能、容量、酮症）；
  • eGFR＜30：英国指南常规停用（获益消失，AKI、高钾血症、脱水风险升高）；
  • 透析 / ESKD：不推荐使用。
   
• 禁忌 / 慎用：严重脱水、酮症倾向、截肢 / 外周动脉疾病高危者（卡格列净），用药期间监测血容量、肌酐、血钾。

2. 胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）：二线优选（Grade 1B）

• 核心地位：SGLT2i 不耐受 / 禁忌、或血糖仍不达标时首选，兼具心肾保护、减重、低血糖零风险，适用于全 eGFR 分期（无需按肾功能调整剂量）。
• 适用范围：eGFR≥15（含透析）均可使用，优先选择有心血管获益证据的品种（司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽）。
• 注意：严重胃肠疾病、胃轻瘫患者慎用，不与 DPP‑4i 联用（无额外获益，增加不良反应）。

3. 二甲双胍：基础用药，肾功能分层放宽（Grade 1B）

• eGFR 分层使用（突破既往 “eGFR＜60 禁用”）
  • eGFR＞60：常规使用，全剂量；
  • eGFR 45–60：继续使用，无需减量，每 3–6 个月监测肾功能；
  • eGFR 30–45：谨慎起始 / 维持，最大剂量≤1000 mg / 天（减半），每 3 个月监测 eGFR 与乳酸；
  • eGFR＜30：绝对禁忌（乳酸酸中毒风险急剧升高）；
  • AKI / 围手术期 / 造影前：临时停用，肾功能恢复后再评估。
   
• 优势：无低血糖、不增重、成本低，与 SGLT2i 联用为 2 型 DKD 基础方案。

4. 二肽基肽酶‑4 抑制剂（DPP‑4i）：肾功能调整为主（Grade 1B）

• 特点：低血糖风险低，按 eGFR 减量，无明确心肾独立获益，作为三线备选。
• 剂量调整：利格列汀（全 eGFR 无需调整，透析可用）；西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、维格列汀：eGFR＜50/＜30 时分步减量，eGFR＜30 时部分品种禁用。

5. 磺脲类（SU）/ 格列奈类：高低血糖风险，严格限制（Grade 1C）

• 磺脲类（格列齐特、格列美脲等）：eGFR＜60 时低血糖风险显著升高，eGFR＜45 时尽量避免，eGFR＜30 时禁用；仅格列齐特在 eGFR 30–60 可谨慎减量使用。
• 格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）：瑞格列奈全 eGFR 无需调整（肝代谢为主），低血糖风险低于 SU；那格列奈 eGFR＜30 时减量，透析慎用。
• 原则：仅用于其他药物不耐受、血糖显著升高者，全程严密监测血糖。

6. 噻唑烷二酮类（TZDs，吡格列酮）：备选，慎用（Grade 2C）

• 特点：无肾排泄，eGFR 下降无需调整，但水钠潴留、心衰、骨折风险升高，DKD 合并心衰 / 蛋白尿者禁用，仅作为四线备选。

7. 胰岛素：中重度肾衰核心用药（Grade 1C）

• 核心原则：eGFR 下降（尤其＜45）时，胰岛素清除减少，需求逐步降低，需大幅减量（CKD G3b–G5 较普通患者减 30%–50%），避免低血糖。
• 方案选择：优先基础‑餐时胰岛素（低血糖风险低于预混），NPH 效果不佳时换长效类似物；透析患者优先短效 / 速效胰岛素，避免长效蓄积。
• 禁忌联用：CKD G3–G5 时，禁止胰岛素 + 磺脲类联用（低血糖致死风险极高）。

8. 其他：α‑糖苷酶抑制剂、格列净类复方

• α‑糖苷酶抑制剂：eGFR＜30 时禁用，仅适用于轻中度肾衰、餐后血糖升高者。
• 复方制剂：SGLT2i + 二甲双胍优先用于 eGFR≥45 患者，简化方案，提升依从性。

四、药物联合与治疗路径（2 型 DKD 核心流程）

1. 一线基础：生活方式干预 +二甲双胍（eGFR≥30）+SGLT2i（eGFR≥45）（强推荐，1A）；
2. 二线强化：血糖不达标时，加用GLP‑1RA（全 eGFR 适用，1B）；
3. 三线备选：加用 DPP‑4i（按 eGFR 减量）或基础胰岛素（eGFR＜45 优先）；
4. 四线补救：谨慎联用格列奈类（瑞格列奈），避免磺脲类；
5. 终末期 / 透析：以胰岛素为主，联合利格列汀 / GLP‑1RA，禁用 SGLT2i、二甲双胍、磺脲类。

五、特殊人群管理

1. 透析 / ESKD
   • 血糖目标：HbA1c 58–68 mmol/mol（7.5%–8.4%），以实时血糖为主；
   • 用药：胰岛素（大幅减量）+ 利格列汀 / GLP‑1RA，禁用 SGLT2i、二甲双胍、磺脲类；
   • 监测：每日血糖，防控透析前后低血糖 / 高血糖。
    
2. 肾移植后
   • 兼顾免疫抑制剂（糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂）致高血糖，优先 SGLT2i/GLP‑1RA（无药物相互作用），二甲双胍 eGFR≥45 可用，严控低血糖。
    
3. 老年 / 衰弱患者
   • HbA1c 放宽至 68 mmol/mol（8.4%），优先 GLP‑1RA、DPP‑4i、瑞格列奈，避免胰岛素 + 磺脲类，简化方案。
    

六、指南创新与关键更新（对比 2018 版）

1. 心肾获益优先：首次将 SGLT2i/GLP‑1RA 的非降糖肾保护作用置于核心，突破 “仅降糖” 思维，明确为 DKD 一线 / 二线首选。
2. 肾功能用药阈值放宽：二甲双胍使用下限从 eGFR 60 降至 30，SGLT2i 明确 eGFR 30–45 的谨慎使用证据，适配更多中重度肾衰患者。
3. 低血糖风险极致管控：强化 CKD G3–G5 时胰岛素、磺脲类的减量与联用禁忌，将低血糖防控与肾保护并列。
4. 全生命周期覆盖：纳入透析、肾移植、老年衰弱人群，形成 DKD 全病程管理闭环。

七、临床执行速记（核心要点）

1. 2 型 DKD：eGFR≥45 必用 SGLT2i + 二甲双胍，一线基础；
2. 血糖不达标：加用 GLP‑1RA，全 eGFR 适用，零低血糖；
3. 中重度肾衰（eGFR＜45）：停用 SGLT2i、二甲双胍（＜30），换胰岛素 / 利格列汀 / GLP‑1RA；
4. 严禁：CKD G3–G5 胰岛素 + 磺脲类联用，严防低血糖；
5. 监测：每 3–6 个月 eGFR+ACR，HbA1c 联合实时血糖，避免偏差。