县域糖尿病分级诊疗技术方案

一、总则

（一）制定目的

（二）适用范围

（三）核心原则

1. 坚持政府主导、统筹协同：强化县域卫生健康行政部门统筹协调，推动县级医院、乡镇卫生院、村卫生室分工协作，联动公共卫生、医保、民政等部门，形成分级诊疗工作合力。
2. 坚持基层首诊、双向转诊：明确各级医疗机构功能定位，引导糖尿病患者优先在基层就诊，规范双向转诊流程，实现“轻症在基层、重症转县级、康复回基层”的分级管理模式。
3. 坚持预防为主、医防融合：聚焦糖尿病一级、二级预防，强化高危人群筛查和健康干预，结合信息化手段，实现糖尿病防治管一体化服务，推动从“疾病治疗”向“健康管理”转变。
4. 坚持规范诊疗、同质可及：统一县域糖尿病诊疗标准、培训体系和药品目录，依托县级医院技术优势，带动基层医疗机构提升诊疗能力，确保患者在各级医疗机构获得同质化服务。
5. 坚持中西结合、优势互补：整合中医、西医诊疗资源，推广中西医结合糖尿病防治技术，发挥中医药在糖尿病预防、康复、并发症干预中的独特优势，提升诊疗效果。

二、分级诊疗体系构建

（一）县级医院（红色标识，核心引领层）

1. 功能定位

2. 核心服务内容

1. 诊疗服务：负责糖尿病急危重症（如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）的急救处置；承担疑难复杂糖尿病（如早发糖尿病、1型糖尿病、难治性糖尿病）的诊断、分型和个体化治疗；开展糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足等）的精准筛查、诊断和规范化治疗，对严重并发症（如糖尿病足溃疡伴感染、糖尿病肾病终末期）实施进阶治疗；接收基层转诊的重症、疑难病例，制定标准化治疗方案。
2. 技术指导与培训：组建糖尿病诊疗专家组，定期对乡镇卫生院、村卫生室医务人员开展临床诊疗、并发症筛查、健康管理等专项培训，推广规范化诊疗技术；建立“联合病房、联合门诊”，派驻专家下沉基层查房、出诊，解决基层诊疗难点；牵头制定县域糖尿病诊疗规范、转诊标准和培训计划。
3. 质量控制：成立县域糖尿病专科医疗质量控制中心，每季度对各级医疗机构糖尿病诊疗、随访、并发症筛查等工作进行督导评估，规范诊疗行为，确保同质化服务；负责县域糖尿病诊疗数据的汇总、分析和上报。
4. 信息化与创新：牵头搭建县域血糖管理信息化平台，实现县级医院与乡镇卫生院、村卫生室诊疗数据、检查结果、用药记录互联互通；构建糖尿病患者“个体画像数字人”，整合患者血糖、血脂、血压等代谢信息及并发症、用药情况，实现精准管理；探索人工智能拟合预测模型，对糖尿病及高危人群进行分类干预，提升防控精准度。
5. 健康宣教与科研：开展县域糖尿病健康宣教核心工作，编制标准化宣教材料，培训基层宣教人员；结合县域糖尿病流行特点，开展临床研究，推广适宜诊疗技术。

（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心，黄色标识，承接执行层）

1. 功能定位

2. 核心服务内容

1. 筛查与诊断：开展辖区内居民糖尿病高危人群（有糖尿病家族史、肥胖、高血压、血脂异常、年龄≥45岁等）筛查，通过空腹血糖、随机血糖检测，对疑似患者进一步完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等检查，明确诊断；对确诊患者进行初步病情评估和并发症筛查（如足部感觉检查、视力评估等）。
2. 诊疗服务：负责病情稳定的2型糖尿病患者的规范化治疗，包括口服降糖药、基础胰岛素注射治疗，监测血糖、血压、血脂等指标，根据患者病情调整治疗方案；接收县级医院下转的急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期糖尿病患者，提供后续治疗、康复和护理服务；对诊断困难、并发症加重、治疗效果不佳的患者，及时上转至县级医院。
3. 健康管理：为糖尿病患者建立标准化健康档案，实行分类管理，定期开展随访（至少每季度1次），记录患者血糖控制情况、用药依从性、生活方式等，提供饮食、运动、用药指导；开展患者年度体检和并发症定期筛查，及时发现并发症苗头并干预；推进“多病共管”，整合糖尿病与高血压、血脂异常等慢病管理资源，提升管理效率。
4. 基层指导与培训：指导村卫生室开展糖尿病高危人群筛查、患者随访、健康宣教等工作，定期对村医进行技术培训和业务指导，提升村卫生室防控能力。
5. 信息化联动：依托县域血糖管理信息化平台，及时上传患者筛查、诊疗、随访数据，同步接收县级医院下转的患者诊疗信息和指导意见，实现信息互联互通；协助县级医院完善糖尿病管理“地图”，更新辖区患者管理动态。

（三）村卫生室（社区卫生服务站，绿色标识，基础防控层）

1. 功能定位

2. 核心服务内容

1. 预防与筛查：开展糖尿病一级预防，向辖区居民普及糖尿病防治知识，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病危险因素；开展二级预防，在高危人群、糖尿病前期人群中开展健康干预，指导自我管理，实现早发现、早诊断、早治疗；负责糖尿病高危人群初筛，测量空腹血糖、随机血糖，对异常者及时转诊至乡镇卫生院进一步检查。
2. 随访管理：承接乡镇卫生院下转的诊断明确、病情稳定的糖尿病患者，开展定期随访（每月至少1次），监测血糖、血压，了解患者用药情况和生活方式，督促患者遵医嘱用药、定期复查；协助乡镇卫生院更新患者健康档案和管理信息。
3. 健康指导与转诊：为糖尿病患者提供个性化健康指导，包括饮食搭配、居家运动、用药提醒、血糖自我监测方法等，提升患者自我管理能力；发现患者血糖波动过大、出现不适症状或并发症苗头时，及时转诊至乡镇卫生院或县级医院；协助组织辖区糖尿病健康宣教活动。
4. 中医药干预：有条件的村卫生室，开展中医药健康教育和中医药早期干预，推广适宜中医药技术（如穴位按摩、中药调理），辅助预防和控制糖尿病及并发症。

三、分级诊疗核心流程与技术规范

（一）分级诊疗核心流程

1. 筛查与初诊：村卫生室开展辖区居民糖尿病高危人群初筛，异常者转诊至乡镇卫生院；乡镇卫生院完成疑似患者确诊检查，明确诊断后，对轻症、病情稳定者就地管理，对重症、疑难者转诊至县级医院。
2. 诊疗与转诊：县级医院对重症、疑难糖尿病患者进行规范诊疗，病情稳定后，下转至乡镇卫生院或村卫生室进行后续康复、随访；乡镇卫生院对病情不稳定、治疗效果不佳的患者，及时上转至县级医院调整治疗方案；村卫生室对随访中发现的异常情况，及时转诊至乡镇卫生院或县级医院。
3. 康复与管理：乡镇卫生院、村卫生室承接县级医院下转患者，开展康复治疗、定期随访和健康管理，持续监测患者病情，调整基础治疗方案，形成“诊疗—康复—管理”闭环；县级医院通过信息化平台，实时掌握基层患者管理情况，提供远程技术指导。
4. 应急处置：村卫生室、乡镇卫生院发现糖尿病急危重症患者，立即进行初步急救处理（如补液、降糖），同时紧急转诊至县级医院，确保患者得到及时救治。

（二）双向转诊标准

1. 上转标准（基层→县级医院）

1. 村卫生室上转至乡镇卫生院：经初筛判定为糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需明确诊断者；随访中发现患者血糖波动过大、用药依从性差，无法有效控制者；出现疑似并发症症状（如视力下降、足部麻木、水肿等），需进一步检查者。
2. 乡镇卫生院上转至县级医院：疑似或确诊糖尿病急危重症（糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、严重低血糖昏迷等），需紧急救治者；糖尿病诊断不明确、分型困难（如疑似1型糖尿病、特殊类型糖尿病）者；经规范治疗3个月以上，血糖、血压、血脂仍控制不达标者；出现严重慢性并发症（如糖尿病肾病大量蛋白尿、视网膜病变增殖期、糖尿病足溃疡伴感染等）者；合并严重感染、创伤、手术等应激情况，无法在基层处置者；需要使用胰岛素泵、动态血糖监测等先进诊疗技术者。

2. 下转标准（县级医院→基层）

1. 县级医院下转至乡镇卫生院：糖尿病急危重症经救治后，病情稳定，无需继续住院治疗者；诊断明确、分型清晰，治疗方案确定，血糖控制稳定（糖化血红蛋白＜7.0%），无严重并发症或并发症已得到有效控制者；术后恢复期患者，需进一步康复治疗和随访管理。
2. 乡镇卫生院下转至村卫生室：诊断明确、病情稳定，仅需口服降糖药维持治疗，无需复杂检查和干预者；康复期患者，生活能够自理，仅需定期随访和基础健康指导者。

3. 转诊流程规范

（三）核心诊疗技术规范

1. 筛查技术规范

• 筛查人群：45岁及以上常住居民；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）者；有糖尿病家族史（一级亲属患糖尿病）者；高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、血脂异常患者；长期久坐、缺乏运动者；妊娠期糖尿病病史者。
• 筛查方法：村卫生室、乡镇卫生院开展空腹血糖检测，空腹血糖≥6.1mmol/L且＜7.0mmol/L者，进一步做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；随机血糖≥11.1mmol/L，伴多饮、多食、多尿、体重减轻等糖尿病典型症状者，直接确诊；无典型症状者，复查空腹血糖或OGTT确诊。
• 筛查频率：45岁及以上居民每2年筛查1次；高危人群每年筛查1次；糖尿病前期人群每6个月筛查1次，同时开展健康干预。

2. 诊断标准

• 空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹指至少8小时未进食）；
• 随机血糖≥11.1mmol/L，伴糖尿病典型症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）；
• OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L；
• 无典型症状者，需重复检测1次，两次检测结果均达到上述标准，即可确诊。

3. 治疗技术规范

（1）基础治疗（各级医疗机构通用）

（2）药物治疗

• 基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）：主要用于病情稳定的2型糖尿病患者，优先选用二甲双胍等一线口服降糖药，根据血糖情况调整剂量；对口服降糖药效果不佳者，转诊至县级医院评估后，启动胰岛素治疗，基层负责胰岛素注射指导和剂量调整随访。
• 县级医院：针对1型糖尿病、难治性2型糖尿病患者，制定个体化胰岛素治疗方案（包括胰岛素种类、剂量、注射时间），推广胰岛素泵、动态血糖监测等先进技术；对合并并发症、其他慢病的患者，联合使用降压、调脂、抗血小板等药物，综合控制危险因素。

（3）并发症诊疗规范

（4）中医药治疗规范

4. 健康管理规范

• 档案管理：各级医疗机构为糖尿病患者建立统一的电子健康档案，涵盖患者基本信息、诊断结果、治疗方案、血糖监测记录、随访情况、并发症筛查结果等，实现档案互联互通、动态更新；县级医院牵头完善患者“个体画像数字人”，实现精准管理。
• 随访管理：村卫生室每月随访1次，乡镇卫生院每季度随访1次，县级医院每6个月随访1次（重症、疑难患者每月随访1次）；随访内容包括血糖、血压、血脂监测，用药依从性评估，生活方式指导，并发症排查等；对血糖控制不佳、用药不规范的患者，增加随访频次，及时调整干预措施。
• 健康宣教：县级医院编制标准化宣教材料（手册、短视频、绘本等），培训基层宣教人员；乡镇卫生院、村卫生室定期开展健康宣教活动（每月至少1次），通过讲座、义诊、入户指导等方式，普及糖尿病防治知识、用药规范、自我管理技巧等；创新宣教形式，推广糖尿病叙事绘本等群众易懂的宣教载体，提升宣教效果。
• 高危人群干预：对糖尿病前期、高危人群，建立专项管理档案，开展个性化健康干预，包括饮食、运动指导，定期监测血糖，每6个月评估1次，延缓或逆转糖尿病发生。

四、实施保障措施

（一）组织保障

1. 成立县域糖尿病分级诊疗工作领导小组，由县卫生健康局牵头，分管副局长任组长，县级医院、各乡镇卫生院、村卫生室负责人及医保、民政等部门相关人员为成员，统筹推进分级诊疗工作，协调解决实施过程中的难点问题。
2. 县级医院成立糖尿病分级诊疗专家组，由内分泌科、心血管科、肾内科、眼科、中医科等相关科室专家组成，负责技术指导、人才培训、质量控制和疑难病例会诊等工作。
3. 各级医疗机构明确专人负责糖尿病分级诊疗工作，制定本单位具体实施细则，细化岗位职责，确保各项工作落地落实；乡镇卫生院、村卫生室指定专人负责患者随访、转诊和信息上报工作。

（二）人才保障

1. 建立“三类首席”培养体系，由县级医院牵头，培养基层首席糖尿病医生、糖尿病专科护士、糖尿病专科药师，通过理论培训、实践操作、专家带教、进修学习等方式，提升基层医务人员糖尿病诊疗和管理能力；每年开展不少于2次全员专项培训，重点培训筛查技术、诊疗规范、转诊流程、健康管理等内容。
2. 实施县级医院专家下沉机制，专家组定期（每月至少1次）下沉至乡镇卫生院、村卫生室，开展查房、出诊、病例讨论、技术指导等工作，现场解决基层诊疗难题；建立“一对一”帮扶机制，县级医院医师对口帮扶乡镇卫生院、村卫生室医务人员，提升基层诊疗水平。
3. 鼓励医务人员参加糖尿病相关继续教育、学术交流活动，更新诊疗理念和技术，提升专业素养；将糖尿病分级诊疗相关工作纳入医务人员绩效考核，激发工作积极性。

（三）信息化保障

1. 加快县域血糖管理信息化平台建设，整合县级医院、乡镇卫生院、村卫生室诊疗数据、公共卫生数据，实现患者健康档案、检查结果、用药记录、随访信息、转诊记录互联互通，打破信息壁垒；绘制县域糖尿病管理“地图”，实时展示区域内糖尿病患者管理动态，为分级诊疗提供数据支撑。
2. 推广远程医疗服务，县级医院依托信息化平台，为基层医疗机构提供远程会诊、远程病例讨论、远程技术指导等服务，提升基层诊疗能力，减少患者不必要的转诊；支持基层医疗机构配备智能血糖监测设备，实现血糖数据实时上传，便于医务人员动态掌握患者病情。
3. 加强信息化技术培训，确保各级医疗机构医务人员熟练使用信息化平台，规范录入、查询、上报相关数据；建立数据安全管理制度，保障患者个人健康信息安全。

（四）医保与经费保障

1. 完善医保支付政策，优化糖尿病相关医疗费用报销比例，提高基层医疗机构报销比例，降低县级医院住院起付线，引导患者优先在基层就诊；将糖尿病分级诊疗相关服务（如随访管理、并发症筛查、健康干预）纳入医保支付范围，鼓励基层医疗机构开展规范化健康管理。
2. 建立糖尿病分级诊疗专项经费，由县财政、卫生健康局统筹安排，用于信息化平台建设、设备购置、人才培训、健康宣教、专家下沉等工作；保障基层医疗机构糖尿病筛查、随访、诊疗等工作经费，确保各项工作有序开展。
3. 规范医疗服务收费，严格执行糖尿病相关医疗服务收费标准，杜绝乱收费、过度医疗等行为，减轻患者医疗负担；鼓励医疗机构推广适宜技术，降低诊疗成本。

（五）质量控制与考核评价

1. 建立县域糖尿病分级诊疗质量控制体系，由县级医院糖尿病质量控制中心牵头，每季度对各级医疗机构分级诊疗工作进行督导评估，重点考核筛查率、确诊率、转诊规范率、血糖控制达标率、随访率、并发症筛查率等指标，及时发现问题并督促整改。
2. 将糖尿病分级诊疗工作纳入各级医疗机构绩效考核体系，明确考核指标和权重，考核结果与医疗机构评优评先、医务人员绩效工资、职称晋升等挂钩，强化考核导向作用；对工作成效显著的医疗机构和个人给予表彰奖励，对工作不力的予以通报批评并督促整改。
3. 建立患者满意度评价机制，定期开展糖尿病患者满意度调查，收集患者意见和建议，持续优化分级诊疗服务流程，提升服务质量；畅通投诉举报渠道，及时处理患者反映的问题。

五、实施步骤

（一）启动部署阶段（1-2个月）

（二）全面推进阶段（3-6个月）

（三）巩固提升阶段（7-10个月）

（四）总结推广阶段（11-12个月）

六、附则

1. 本方案由县卫生健康局负责解释，根据国家、省、市相关政策调整和县域实际情况变化，适时修订完善。
2. 本方案自发布之日起实施。