2022 ESE 临床实践指南：接受免疫检查点抑制剂治疗患者的内分泌相关不良反应

一、指南核心基础信息

二、ICI 内分泌不良反应核心管理差异

1. 治疗延续性：控制稳定的内分泌病变不列为 ICI 治疗禁忌，仅严重压迫性病变（如视交叉受累垂体炎）需多学科评估暂停。
2. 激素使用限制：不推荐常规大剂量糖皮质激素干预，仅严重甲状腺眼病、垂体炎伴视神经压迫时酌情使用。
3. 功能转归特点：除短暂甲状腺炎外，其余内分泌损伤多为永久性功能缺陷，需长期激素替代治疗。

三、全周期筛查与评估体系

（一）基线分层筛查

（二）诊断核心要点

四、常见内分泌不良反应分级诊疗

1. 甲状腺相关不良反应（最常见）

• 主要分型：破坏性甲状腺炎（短暂甲亢→甲减）、原发性甲减、Graves 甲亢、甲状腺眼病（TED）
• 干预要点：
  • 无症状甲功异常：仅监测，不急于干预
  • 症状性甲亢：β 受体阻滞剂对症，不常规用激素，警惕进展为甲减
  • 原发性甲减（TSH>10mIU/L）：左甲状腺素替代，老年 / 心血管病患者小剂量起始，逐步滴定
  • 严重甲状腺眼病：多学科评估，必要时暂停 ICI，谨慎使用激素
   

2. 垂体炎 / 垂体功能减退

• 高危药物：CTLA-4 抑制剂风险高于 PD-1/PD-L1 抑制剂，常表现为多轴功能减退，ACTH 缺乏最常见
• 诊断：晨皮质醇 + ACTH 联合检测，疑似病例行 250μgSynacthen 激发试验，垂体 MRI 排查转移与炎症
• 干预优先级：先纠正肾上腺皮质功能减退，再补充甲状腺激素，避免诱发肾上腺危象；仅视神经受压时考虑激素与暂停 ICI

3. 肾上腺功能不全（高危致死性）

• 分型：原发性（肾上腺炎）、继发性（垂体炎所致），应激状态下可快速进展为肾上腺危象
• 诊断标准：晨皮质醇 < 100nmol/L 伴 ACTH 显著升高，激发试验峰值 < 485nmol/L（LC-MS/MS 法）
• 干预：生理剂量糖皮质激素终身替代，禁用大剂量激素冲击；强化患者应急教育，执行 “生病日规则”，佩戴急救标识

4. ICI 诱导糖尿病（ICI-DM）

• 临床特点：起病急骤，常以 DKA 为首发表现，HbA1c 筛查价值有限，需联合血糖、尿酮、血 pH 早期识别
• 干预：首选胰岛素皮下注射替代治疗，禁用 SGLT-2i（降低 DKA 风险）；规范患者饮食、运动与血糖监测培训

5. 甲状旁腺功能减退与钙磷紊乱

• 表现：低钙血症相关麻木、抽搐，多为永久性损伤
• 干预：参照特发性甲旁减标准替代，不推荐大剂量激素与重组 PTH 治疗，规避骨肉瘤等潜在风险

6. 性腺功能减退

• 病因：多为垂体炎所致继发性性腺功能减退，原发性睾丸炎罕见
• 干预：评估生育需求后，予性激素替代治疗，监测肿瘤安全前提下个体化调整

五、多内分泌腺受累管理

六、患者教育与长期随访

1. 核心宣教内容：明确不良反应可发生于治疗全程及停药后，指导识别危急症状，禁止自行调整替代方案。
2. 高危患者管理：肾上腺皮质功能减退患者需掌握应激剂量调整方案、应急注射流程，配备急救卡与警示标识。
3. 随访机制：稳定患者定期监测激素水平与症状，预后良好患者建议内分泌科长期随访，保障替代治疗规范性。

七、指南核心推荐总结

1. 内分泌不良反应管理需遵循延续 ICI、慎用大剂量激素、长期替代三大核心原则，区别于其他 irAE。
2. 建立基线筛查 - 周期监测 - 靶器官确诊 - 分级干预全流程体系，优先识别肾上腺危象、DKA 等致死性不良反应。
3. 多学科协作（肿瘤 + 内分泌）为管理基础，强化患者教育与长期随访，兼顾肿瘤治疗疗效与内分泌安全。
4. 除短暂甲状腺炎外，多数内分泌损伤不可逆，需终身规范替代治疗与定期评估。