2022 ISPAD 临床实践指南：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态 核心解读

一、基础出版信息

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二、核心诊断标准

（一）DKA 诊断标准（需同时满足 3 项）

1. 高血糖：血糖＞11 mmol/L（≈200 mg/dL）
2. 代谢性酸中毒：静脉 pH＜7.3 或血清碳酸氢盐＜18 mmol/L（C 级推荐）
3. 酮症：血 β- 羟丁酸≥3 mmol/L（C 级推荐）或中 / 大量酮尿

DKA 严重程度分级

（二）HHS 诊断标准（需同时满足全部）

1. 血糖＞33.3 mmol/L（600 mg/dL）
2. 静脉 pH＞7.25，动脉 pH＞7.30
3. 血清碳酸氢盐＞15 mmol/L
4. 酮尿弱阳性 / 无至轻度酮血症
5. 有效血清渗透压＞320 mOsm/kg

（三）DKA-HHS 混合状态诊断

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三、DKA 规范化管理

1. 初始评估与处置原则

• 参照儿童高级生命支持 (PALS) 流程，即刻监测血糖、酮体、电解质、血气，评估意识状态
• 建立双静脉通路，在具备儿童 DKA 诊疗经验的中心管理，远程场景需专家远程支持（E 级推荐）
• 治疗总目标：纠正脱水、酸中毒与酮症，平稳恢复渗透压与血糖，防控急性并发症，处理诱因

2. 液体复苏与补液（优先于胰岛素）

• 复苏液体：首选0.9% 生理盐水，禁用胶体液
• 容量不足非休克患儿：10~20 mL/kg，20~30 min 输注，循环未恢复可重复
• 休克患儿：20 mL/kg 快速推注，每轮后评估循环状态
• 后续补液：采用 0.45%~0.9% 生理盐水或平衡盐溶液，24~48 h 匀速补足缺失量 + 维持量，避免快速扩容

3. 胰岛素治疗

• 启动时机：液体复苏开始后启动，不推荐胰岛素首剂推注
• 常规方案：静脉输注普通胰岛素，起始0.05~0.1 U/(kg·h)，滴定至血糖每小时下降3~5 mmol/L
• 轻症替代：无循环障碍的轻中度 DKA，可皮下注射速效胰岛素类似物
• 血糖调控：血糖降至 11~14 mmol/L 时，补液中加入葡萄糖，避免低血糖，维持胰岛素输注至酸中毒纠正

4. 电解质与酸碱平衡

• 补钾：血钾＜3.3 mmol/L 时优先补钾，暂缓胰岛素；血钾正常 / 偏高，补液同时启动补钾
• 补碱：严格限制，仅静脉 pH＜6.9、合并危及生命高钾血症或心功能受损时谨慎使用，避免中枢反常性酸中毒

5. 缓解与过渡标准

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四、HHS 规范化管理

1. 核心治疗差异

2. 液体治疗

• 初始复苏：0.9% 生理盐水≥20 mL/kg，快速恢复外周灌注
• 序贯补液：24~48 h 内予 0.45%~0.75% 氯化钠，监测校正血钠，控制下降速率0.5 mmol/(L·h)
• 循环波动时，重启等渗盐水维持容量

3. 胰岛素治疗

• 启动时机：单纯补液血糖下降＜3 mmol/(L·h) 时启动，混合 DKA 状态可适当提前
• 起始剂量：0.025~0.05 U/(kg·h)，滴定血糖下降至 3~4 mmol/(L・h)
• 禁忌：禁止大剂量胰岛素快速降糖，防范循环塌陷与血栓风险

4. 并发症防控

• 血栓预防：12 岁以上患儿酌情药物预防
• 横纹肌溶解监测：每 2~3 小时检测肌酸激酶，警惕肌痛、酱油色尿
• 神经监测：精神状态恶化提示脑水肿风险，即刻排查病因

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五、混合状态（高渗性 DKA）管理要点

1. 执行更快补液、更密监测节奏，兼顾 DKA 酸中毒纠正与 HHS 渗透压管控
2. 胰岛素启动推迟至充分液体复苏、循环稳定后，警惕严重低钾、低磷血症
3. 持续监测意识、循环、液体平衡，动态调整方案

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六、关键更新与临床要点

1. 诊断阈值优化：DKA 碳酸氢盐 cutoff 由＜15 mmol/L 放宽至＜18 mmol/L，提升早期识别敏感度
2. 补液逻辑调整：不再强求治疗期血钠升高，以校正血钠平稳下降为目标
3. 分型管理强化：DKA、HHS、混合状态分路径干预，明确胰岛素启动时机、剂量差异
4. 补碱严格约束：弱化碳酸氢盐使用，仅保留极重度酸中毒与高危高钾血症场景适应证
5. 并发症前置防控：重点覆盖脑水肿、血栓、横纹肌溶解，细化监测与干预节点

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七、复发预防

• 针对确诊糖尿病患儿，重点管控胰岛素遗漏、泵故障、疾病期管理不当等核心诱因
• 开展照护者疾病期管理培训，联合心理社工排查故意停药等社会心理因素
• 建立复发患儿长期随访与宣教机制，降低再发风险