2022 ISPAD 临床实践共识指南：儿童和青少年糖尿病患者胰岛素治疗（核心摘要）

一、核心原则与适用人群

（一）核心治疗原则

1. 病因导向：T1DM 以绝对胰岛素缺乏为核心，需终身替代治疗；T2DM 以胰岛素抵抗 / 相对不足为主，胰岛素为二线 / 三线方案（生活方式 + 口服药无效时启用）；单基因糖尿病按分型个体化选择（如 GCK-MODY 无需胰岛素）。
2. 生长优先：胰岛素剂量匹配生长发育与营养需求，禁止为控糖限制热量，避免因胰岛素不足导致生长迟缓。
3. 安全第一：优先使用胰岛素类似物（速效 / 长效），减少低血糖风险；血糖目标个体化，避免过度强化治疗。
4. 个体化方案：按年龄、病程、喂养 / 饮食规律、血糖波动、治疗依从性、家庭照护能力选择方案（MDI / 泵 / 闭环）。
5. 技术赋能：优先推荐胰岛素泵（CSII），有条件者启用闭环系统，提升血糖控制效率与生活质量。
6. 全程教育：培训患儿 / 照护者胰岛素操作、剂量调整、应急处理，确保方案可执行。

（二）胰岛素治疗适用人群

二、胰岛素制剂选择：优先类似物，规避人胰岛素（循证推荐）

（一）常用胰岛素制剂分类及儿科适配性

（二）制剂选择核心要点

1. T1DM：速效类似物 + 长效类似物为基础组合（MDI / 泵），禁止单独使用预混胰岛素（血糖波动大，无法匹配多餐喂养）。
2. T2DM：可选用速效 / 长效类似物组合，或 3 岁以上饮食规律者短期使用预混类似物（避免人胰岛素预混）。
3. 胰岛素泵：仅使用速效类似物（门冬 / 赖脯 / 谷赖），禁止使用长效 / 中效 / 预混胰岛素。
4. DKA / 高血糖危象：静脉输注短效人胰岛素（首选）或速效类似物，皮下注射无效。
5. 新生儿 / 婴儿（<1 岁）：仅使用速效 + 长效类似物，剂量从极低值起始，避免 NPH / 预混胰岛素。

三、T1DM 胰岛素方案选择：分层推荐，适配年龄与照护能力

（一）首选方案：胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，CSII）

1. 适用人群：所有 T1DM 儿童青少年，尤其 **<6 岁学龄前儿童、血糖波动大、反复低血糖 / 酮症、饮食不规律、青春期、运动员 **。
2. 核心优势：仅用速效类似物，可灵活设置基础率（分 2~6 个时段）、餐前大剂量、加餐小剂量，精准匹配生长发育与饮食波动；减少注射次数，提升患儿 / 家庭生活质量；降低夜间低血糖与 DKA 发生率，提升 TIR。
3. 基础率设置原则：按年龄 / 作息分时段，夜间基础率偏低（减少夜间低血糖）、晨起 / 午餐前偏高（应对黎明现象 / 午餐前高血糖）；学龄前儿童分 2~3 个时段，年长儿童 / 青少年分 4~6 个时段。
4. 大剂量计算：按碳水计数（核心）+ 血糖校正，公式为：大剂量 = 碳水剂量 + 校正剂量；碳水系数（IC）按年龄滴定（学龄前 1:10~15g，年长儿童 1:15~20g），校正因子（CF）按 100/1500 规则计算。

（二）基础方案：基础 + 餐时胰岛素（MDI，多次皮下注射）

1. 适用人群：3 岁以上、饮食规律、照护者操作能力有限、资源条件一般的 T1DM 患儿。
2. 方案组合：长效类似物（1 次 / 天，皮下）+ 速效类似物（3~4 次 / 天，餐前 / 加餐），为儿科 MDI 金标准组合。
3. 剂量分配：基础胰岛素占每日总剂量（TID）的40%~50%，餐时胰岛素占50%~60%，加餐胰岛素按碳水份数单独补充（小剂量，0.5~2U / 次）。
4. 优势与不足：操作简单、耗材成本低；需多次注射，饮食不规律时血糖波动大，加餐需额外注射，易遗漏。

（三）临时替代方案：预混胰岛素（仅资源有限场景）

1. 适用人群：仅 3 岁以上、饮食极规律、无反复低血糖 / 酮症的 T1DM 轻症，或资源极度有限地区。
2. 方案选择：优先预混类似物（门冬 30 / 赖脯 25），每日 2 次（早餐前 / 晚餐前），禁止使用人胰岛素预混。
3. 不足：血糖波动大、低血糖风险高、无法匹配多餐喂养，不推荐长期使用，有条件后立即更换为 MDI / 泵。

（四）T1DM 每日总胰岛素剂量（TID）滴定原则

关键提示：青春期因胰岛素抵抗增加，剂量可达1.5~2.0 U/kg/ 天，需密切监测血糖，避免高血糖；蜜月期（病程 3~6 个月）胰岛功能部分恢复，剂量可减半，需逐步调整，避免突然停药。

 

四、T2DM 胰岛素治疗方案：按需启用，短程强化，逐步减量

（一）启动与强化方案

1. 初诊高血糖（HbA1c≥9.0%）/ 酮症：采用 ** 胰岛素泵或 MDI（速效 + 长效类似物）** 短程强化（2~4 周），快速控制血糖，缓解高糖毒性，恢复胰岛功能。
2. 口服药无效（HbA1c≥7.5%）：采用长效类似物单药（0.2~0.4 U/kg/ 天，1 次 / 天），或预混类似物（0.4~0.6 U/kg/ 天，2 次 / 天），联合二甲双胍（口服），减少胰岛素剂量。

（二）减量与停药原则

1. 减量时机：血糖达标（HbA1c<7.0%）、体重控制良好、胰岛功能恢复（C 肽≥0.6nmol/L），持续 1~3 个月。
2. 减量方式：先减餐时胰岛素，再减基础胰岛素；MDI 逐步改为长效单药，再逐步停药；泵治疗先降低基础率，再减少大剂量，最终停用。
3. 维持方案：停药后转为生活方式 + 二甲双胍，定期监测血糖，避免复发。

五、特殊人群胰岛素治疗：个体化调整，适配生长与病理特点

（一）学龄前儿童（0~6 岁）

1. 方案首选：胰岛素泵（CSII），其次 MDI（速效 + 长效类似物），禁止预混胰岛素。
2. 剂量特点：初始剂量0.4~0.6 U/kg/ 天，基础率分 2~3 个时段，餐时胰岛素按简化碳水计数（份数，非精准称重），加餐必补小剂量胰岛素。
3. 安全要点：警报阈值宽松，夜间基础率偏低，优先预防夜间低血糖；所有操作由照护者完成，避免儿童自行操作。

（二）青春期儿童（13~18 岁）

1. 核心挑战：胰岛素抵抗增加、血糖波动大、依从性下降、心理压力大，剂量可达1.0~2.0 U/kg/ 天。
2. 方案首选：胰岛素泵 + CGM，或 MDI（速效 + 长效类似物），鼓励自主管理（剂量调整、血糖监测）。
3. 调整要点：基础率分 4~6 个时段（应对黎明现象 / 夜间高血糖），碳水计数精准化，结合运动 / 社交活动灵活调整剂量；强化心理支持，提升依从性。

（三）新生儿 / 婴儿糖尿病（<1 岁）

1. 方案选择：仅用速效 + 长效类似物，MDI（每日 4~6 次注射）或胰岛素泵，禁止 NPH / 预混胰岛素。
2. 剂量特点：初始剂量0.2~0.4 U/kg/ 天，按体重精细滴定（每次调整 0.5~1U），分多次小剂量注射，避免低血糖。
3. 监测要点：rtCGM + 远程监测，夜间必测血糖，优先预防低血糖导致脑损伤。

（四）囊性纤维相关糖尿病（CFRD）

1. 方案首选：胰岛素泵或 MDI（速效 + 长效类似物），确诊即启动，无口服药推荐。
2. 剂量特点：初始剂量0.5~0.8 U/kg/ 天，合并感染 / 激素治疗时剂量增加 20%~50%；肠内营养者单独制定胰岛素方案（基础率 + 喂养时大剂量）。
3. 营养匹配：胰岛素剂量随高能量饮食调整，禁止限制热量，碳水计数适配高碳水摄入。

六、特殊场景胰岛素调整：循证指导，规避风险

（一）生病期（Sick-day）管理：胰岛素不停用，反而加量

1. 核心原则：任何情况下胰岛素不随意停药 / 减量，发热 / 感染 / 呕吐时胰岛素抵抗增加，需适当加量，避免 DKA。
2. 剂量调整：基础胰岛素增加10%~30%，餐时胰岛素按实际进食碳水补充，无法进食时仍需补充基础胰岛素 + 小剂量餐时胰岛素（避免酮症）。
3. 监测要点：每 2~4h 监测血糖 + 酮体，血糖 > 16.7mmol/L 伴酮体阳性，立即就医。

（二）运动期管理：提前减量，预防运动后低血糖

1. 运动前调整：餐后 1~2 小时运动（推荐），餐前速效胰岛素减量20%~50%（中等强度）/50%~70%（高强度）；空腹运动时基础胰岛素减量10%~30%。
2. 运动中 / 后：运动 > 30 分钟时每 30 分钟补 10~15g 碳水；运动后监测血糖至 24 小时，警惕延迟性低血糖，睡前额外补碳水 + 蛋白。
3. 胰岛素泵：运动前 30 分钟降低基础率20%~50%，高强度运动可暂停基础率，运动后逐步恢复。

（三）妊娠 / 备孕：优化方案，严格控糖

1. 备孕阶段：将胰岛素方案改为胰岛素泵或 MDI（速效 + 长效类似物），HbA1c 控制 < 6.5% 后再备孕，避免高血糖致畸。
2. 孕期调整：胰岛素剂量随孕周增加逐步上调（中晚期增加 50%~100%），基础率分时段精细化，餐时胰岛素按碳水精准计数；避免使用 NPH / 预混胰岛素。
3. 产后调整：胰岛素剂量立即减半，逐步滴定，多数患者可恢复至孕前剂量，T2DM 患者可逐步停用胰岛素。

（四）旅行 / 外出：简化方案，强化监测

1. 方案调整：胰岛素泵优先（便携、灵活），MDI 患者将长效胰岛素按时区调整（跨时区每 4h 调整 1 次），速效胰岛素按需补充。
2. 耗材准备：携带足量胰岛素、针头、泵耗材，冷藏保存（未开封），开封后室温保存；携带血糖仪 / CGM、葡萄糖片、胰高血糖素。

七、胰岛素相关不良反应及处理：预防优先，规范应对

（一）低血糖（<3.9mmol/L）：儿科最核心不良反应

1. 分级与处理：按 ISPAD 标准分级，严格执行15-15 原则，严重低血糖立即使用胰高血糖素。

   低血糖分级	血糖值	临床表现	处理方案
   1 级	3.0~3.9mmol/L	无症状 / 轻微症状（多汗、烦躁、饥饿）	15g 快速升糖碳水→15 分钟复测→补复合碳水
   2 级	<3.0mmol/L	明显症状（手抖、嗜睡、面色苍白）	15g 快速升糖碳水→15 分钟复测→持续低血糖重复补糖
   3 级	<3.0mmol/L	严重症状（抽搐、昏迷、意识障碍）	立即肌注胰高血糖素（0.5~1mg）+ 呼叫急救，无需等待血糖结果

    
2. 预防要点：规律多餐、睡前加餐；胰岛素剂量从低起始，调整幅度≤10%~20%；运动前减量 + 补碳水；CGM 设置低血糖预警，夜间定时监测。

（二）注射部位反应（红肿、瘙痒、脂肪萎缩 / 增生）

1. 预防：每次轮换注射部位（间距≥2cm），优先腹部，避免瘢痕 / 感染部位；使用超细针头（4mm/5mm），避免重复使用针头。
2. 处理：红肿 / 瘙痒局部涂抹炉甘石洗剂，避免抓挠；脂肪萎缩 / 增生立即更换注射部位，数月后可恢复。

（三）体重增加（主要见于 T2DM / 青春期 T1DM）

1. 预防：联合生活方式干预（规律运动、均衡饮食），避免过度加餐；T2DM 患者联合二甲双胍，减少胰岛素剂量。
2. 处理：逐步优化胰岛素方案（如泵替代 MDI），精准滴定剂量，避免胰岛素过量；增加有氧运动 + 抗阻训练，控制体重增长。

（四）过敏反应（罕见）

1. 表现：局部皮疹、荨麻疹，严重时呼吸困难、过敏性休克（极罕见）。
2. 处理：局部过敏更换胰岛素制剂（如门冬换赖脯），口服抗组胺药；严重过敏立即停药，就医处理，更换胰岛素类型。

八、胰岛素治疗的技术赋能：泵与闭环系统，循证推荐

（一）胰岛素泵（CSII）：儿童青少年 T1DM首选技术（A 级证据）

1. 核心推荐：所有 T1DM 儿童青少年均推荐使用胰岛素泵，诊断后尽早启动，尤其 < 6 岁、反复低血糖、青春期患儿。
2. 泵的选择：优先选择儿童专用泵（体积小、操作简单、有儿童模式、防水），支持 CGM 联动、远程监测、低血糖暂停功能。
3. 培训要点：培训照护者 / 患儿泵的操作、基础率调整、大剂量计算、堵管识别、应急处理（如泵故障时立即补打速效胰岛素）。

（二）闭环胰岛素系统（人工胰腺，CLS）：有条件者优先启用（B 级证据）

1. 类型与推荐：优先混合闭环系统（HCLS）（如 Medtronic 780G、Tandem t:slim X2），支持 CGM 实时数据联动，自动调整基础率，低血糖时自动暂停输注；全闭环系统仍在研究中，暂不推荐常规使用。
2. 核心优势：显著提升 TIR（>70%），降低低血糖发生率，减少照护者负担，尤其适合血糖波动大、夜间低血糖高危的患儿。
3. 适用人群：6 岁以上 T1DM 患儿，照护者 / 患儿具备基本操作能力，有条件获取 CGM / 泵耗材。

九、胰岛素治疗的随访与评估：全程监测，动态调整

（一）随访频率

1. 诊断 / 启动初期：每周 1 次（门诊 / 远程），调整胰岛素剂量、优化方案；
2. 病情稳定后：每 3 个月 1 次门诊随访，每 1~2 个月 1 次远程随访；
3. 特殊人群（青春期、学龄前、CFRD）：每 1~2 个月 1 次门诊随访，加密监测。

（二）核心评估指标

1. 血糖控制：HbA1c（每 3 个月）、CGM TIR/TBR/TAR（每 1~3 个月）、SMBG 记录；
2. 生长发育：身高、体重、BMI、生长曲线（核心，评估胰岛素剂量是否匹配生长）；
3. 胰岛功能：C 肽（每年 1 次，评估残留功能，指导蜜月期减量）；
4. 代谢指标：肝肾功能、血脂、电解质（每 6 个月 1 次）；
5. 并发症筛查：尿 ACR、血压、眼底（按 ISPAD 并发症指南启动，T1DM 病程 2~5 年 + 青春期，T2DM 诊断即启动）；
6. 治疗依从性：胰岛素注射 / 泵使用频率、血糖监测频率、饮食 / 运动依从性。

十、临床速查卡片（口袋版，医护 / 照护者通用）