2022 ISPAD 临床实践共识指南：学龄前儿童糖尿病管理（核心摘要）

一、核心定义与临床特点

1. 适用人群：0~6 岁学龄前儿童，含婴儿期（0~1 岁）、幼儿期（1~3 岁）、学龄前期（3~6 岁）；此阶段糖尿病以T1DM为主（占 95% 以上），T2DM 罕见（多与肥胖、家族史、母孕期 GDM 相关），单基因糖尿病（如 MODY）易被误诊，需尽早行基因检测 + 胰岛功能评估。
2. 核心临床特点
   • 起病急，DKA 为常见首发表现（占比可达 30%~50%），易因呕吐、脱水被误诊为胃肠道疾病；
   • 血糖波动极显著：喂养不规律、生长发育快、胰岛素敏感性易变，低血糖 / 高血糖交替，且无法自主表达低血糖 / 不适症状，全靠照护者观察；
   • 胰岛功能衰竭快：多为绝对胰岛素缺乏，需终身胰岛素替代，无明显蜜月期；
   • 照护依赖度 100%：所有血糖监测、胰岛素注射、饮食管理均由照护者完成，照护者易出现焦虑、疲劳等心理问题；
   • 生长发育为核心指标：血糖管理需服从于正常生长曲线，禁止为控糖限制热量摄入。
    

二、核心管理原则

1. 照护者为核心：所有管理方案围绕照护者制定，优先培训照护者实操技能（胰岛素注射、血糖监测、急救处理），简化流程、减少操作难度；
2. 安全第一，血糖目标适度宽松：避免低血糖为首要原则（低血糖可致脑损伤，影响神经发育），HbA1c 目标高于年长儿童，拒绝 “严格控糖”；
3. 生长发育优先：饮食为高能量、高蛋白、均衡营养，匹配生长需求，胰岛素剂量随喂养 / 体重变化动态调整，禁止热量限制；
4. 个体化与简化：根据儿童喂养习惯（多餐、零食）、作息制定胰岛素方案，优先简单易执行的方案，避免复杂计算；
5. 多学科协作：内分泌医师、糖尿病专科护士、儿科营养师、临床心理师、康复师协同，同时为儿童与照护者提供支持；
6. 家庭全员参与：培训父母 / 祖辈等主要照护者，确保多人掌握核心技能，避免单一照护者负担过重。

三、血糖目标：安全优先，适度宽松（个体化分层）

关键提示

1. 若反复出现低血糖（TBR>5%）或严重低血糖（<3.0mmol/L），立即上调 HbA1c 目标（如从 8.0% 调至 8.5%），优先保证神经发育安全；
2. HbA1c 仅为长期参考，需结合 CGM TIR/TBR 与生长曲线评估（生长迟缓需优化方案，而非放宽血糖）；
3. 避免追求年长儿童的 HbA1c<7.0%，过度控糖的低血糖风险远高于高血糖的短期影响。

四、胰岛素治疗：简单优先，匹配喂养，避免复杂

（一）胰岛素方案选择（按推荐优先级）

关键剂量原则

1. 每日总胰岛素剂量（TID）：初始 0.4~0.6 U/kg/ 天，DKA 纠正后从低剂量起始（0.2~0.4 U/kg/ 天），逐步滴定（每 2~3 天调整 10%~20%）；
2. 避免固定剂量：随体重增长、喂养量变化、活动量动态调整，加餐必须补餐时胰岛素（小剂量，如 0.5~1 U / 次）；
3. 优先使用胰岛素类似物（甘精 / 地特 + 门冬 / 赖脯），起效快、低血糖风险低，避免使用人胰岛素（起效慢、峰时固定，易匹配不良）。

（二）胰岛素注射实操要点

1. 注射部位：优先腹部（吸收最快、最稳定），其次上臂外侧、大腿外侧；避免臀部（吸收慢）；每次轮换部位（间距≥2cm），防止脂肪萎缩 / 增生；
2. 注射工具：使用胰岛素笔 + 超细针头（4mm/5mm），无需捏皮（腹部脂肪厚），幼儿 / 婴儿捏皮时避免捏到肌肉；
3. 储存：未开封胰岛素冷藏（2~8℃），开封后室温（<25℃）保存，4 周内用完；避免高温、阳光直射、震荡；
4. 应急处理：泵堵管 / 注射遗漏时，立即补打速效胰岛素（0.1~0.2 U/kg），监测血糖至稳定。

五、血糖监测：CGM 优先，SMBG 补充，照护者主动观察

（一）监测方式选择（推荐优先级）

1. 实时 CGM（rtCGM）+ 远程监测：强烈推荐，所有学龄前儿童首选（A 级证据）
   • 优势：实时显示血糖、趋势箭头、低血糖 / 高血糖警报，捕捉隐匿性夜间低血糖（最危险），支持家长远程查看（如工作时），减少照护者焦虑；
   • 实操：工厂校准 CGM（无需指尖采血校准），传感器优先贴腹部，用防水加固敷料固定（防止儿童抓挠），佩戴时长≥70%；警报阈值设置偏宽松（低血糖警报≥4.0mmol/L，高血糖警报≤11.1mmol/L）；
    
2. 间歇扫描 CGM（isCGM）：资源有限时替代，每日扫描≥8 次（三餐前后、睡前、夜间 1 次），重点监测夜间；
3. SMBG（自我血糖监测）：CGM 的补充，用于 CGM 校准、低血糖 / 高血糖确认、无 CGM 时的基础监测；
   • 频率：无 CGM 时每日≥6 次（三餐前、餐后 2h、睡前、夜间 1~2 次）；夜间监测为必做（2~3 点），防夜间低血糖；
   • 采血：婴儿足跟采血（加热足跟，轻柔按摩，避免挤压），幼儿 / 学龄前儿童指尖采血（侧缘，减少疼痛）；使用低血量血糖仪（需血 < 0.5μL）。
    

（二）照护者主动观察（核心补充）

• 低血糖信号：烦躁、哭闹、多汗、面色苍白、嗜睡、手抖、食欲突然增加、注意力不集中；严重时抽搐、昏迷；
• 高血糖信号：多饮、多尿（尿不湿更换频繁、夜尿增多）、烦渴、呕吐、嗜睡、呼吸有烂苹果味（酮症）；
• 发现异常立即监测血糖，低血糖按 15-15 原则处理，高血糖伴酮体立即就医。

六、饮食与喂养管理：生长优先，均衡营养，匹配胰岛素

（一）营养目标

（二）喂养实操要点

1. 规律多餐：每日 3 主餐 + 2~3 加餐（上午、下午、睡前），避免空腹（空腹 > 4h 易低血糖）；加餐为必须，尤其睡前（补复合碳水 + 蛋白，如牛奶 + 面包，防夜间低血糖）；
2. 碳水计数简化：无需精准称重，按日常份数计算（如 1 小碗米饭 = 2 份、1 个鸡蛋 = 0 份、100g 苹果 = 1 份），照护者记录儿童固定食量，匹配固定餐时胰岛素剂量；
3. 灵活调整：儿童食欲波动时（如生病、挑食），先保证进食，再调整胰岛素剂量，避免因未进食导致低血糖；
4. 饮水：鼓励少量多次饮水，避免含糖饮料；多尿 / 高血糖时增加饮水量，防脱水；
5. 零食选择：优选健康零食（水果、酸奶、坚果泥、全麦饼干），避免高糖、高油零食；零食按碳水份数补小剂量胰岛素。

七、急性并发症管理：预防优先，快速识别，规范处理

（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）：首发常见，预防为核心

1. 预防要点：
   • 避免胰岛素遗漏 / 减量（照护者需多人掌握注射技能）；
   • 生病时（发热、呕吐、腹泻）胰岛素不停用，反而需适当增加剂量（基础胰岛素 + 10%~20%），监测血糖 + 酮体；
   • 多饮多尿、呕吐时立即监测血糖 + 尿酮，血糖 > 16.7mmol/L 伴酮体阳性，立即就医。
    
2. 识别要点：早期（烦渴、多尿、呕吐、腹痛）→ 进展期（呼吸深快、烂苹果味、脱水、嗜睡）→ 危重期（昏迷、休克）；腹痛为常见表现，易误诊为阑尾炎。
3. 处理原则：立即就医（所有学龄前儿童 DKA 均需住院治疗），禁止居家处理；住院后按 ISPAD DKA 指南规范补液、小剂量胰岛素静脉输注、纠正电解质紊乱。

（二）低血糖：最危险并发症，防大于治

1. 预防要点：
   • 规律多餐，避免空腹；睡前必须加餐；
   • 胰岛素剂量滴定从低起始，调整幅度≤10%~20%；
   • 运动后（如玩耍、洗澡）及时补碳水 + 蛋白；
   • CGM 设置低血糖预警，夜间定时监测血糖；
    
2. 处理原则：15-15 原则（照护者必须熟练掌握）
   • 血糖 < 3.9mmol/L：立即补15g 快速升糖碳水（如 150ml 果汁、3 片葡萄糖片、1 勺蜂蜜）；
   • 15 分钟后复测血糖，仍 < 3.9mmol/L，重复补 15g 碳水；
   • 血糖恢复正常后，补复合碳水 + 蛋白（如牛奶 + 面包），防再次低血糖；
   • 严重低血糖（<3.0mmol/L 或抽搐 / 昏迷）：立即肌注胰高血糖素（0.5mg），同时呼叫急救，无需等待血糖结果；胰高血糖素为所有学龄前儿童家庭必备急救药。
    

八、照护者支持与心理社会管理：不可忽视的核心环节

（一）照护者培训：结构化、实操化、反复化

1. 核心培训内容（诊断后 48h 内完成基础培训，1 周内完成强化培训）：
   • 急救技能：低血糖 15-15 原则、胰高血糖素使用、DKA 识别；
   • 实操技能：胰岛素注射 / 泵操作、血糖监测（CGM/SMBG）、碳水计数简化；
   • 日常管理：喂养规律、加餐安排、胰岛素剂量调整、部位轮换；
   • 特殊场景：生病管理、旅行、社交活动（如幼儿园）；
    
2. 培训方式：一对一示教、操作演练、视频教程、纸质手册（图文并茂，简化文字）、线上答疑；多次复训（每 3 个月 1 次），更新技能。

（二）心理支持

1. 照护者心理干预：定期筛查焦虑、抑郁（如 PHQ-9、GAD-7 量表），为焦虑严重者提供心理疏导、家庭治疗；鼓励照护者加入同伴支持小组（与其他糖尿病儿童家长交流）；
2. 家庭支持：倡导家庭成员共同参与照护，避免单一照护者负担过重；为家庭提供社会支持（如医保、育儿假、社区帮扶）；
3. 儿童心理保护：避免过度保护，让儿童正常参与玩耍、社交；3 岁以上儿童可简单讲解 “糖尿病是身体需要打小针来帮助吃饭”，避免恐惧。

九、幼儿园 / 日间照护管理：无缝衔接，规范沟通

1. 入园前准备：向幼儿园老师 / 校医提供糖尿病管理手册（含血糖监测、胰岛素注射、急救处理、饮食要求），培训老师识别低血糖 / 高血糖信号，掌握 15-15 原则；
2. 园内管理：
   • 固定照护人员（1~2 名老师专门负责），避免多人操作导致遗漏；
   • 胰岛素 / 血糖监测设备单独存放，贴儿童姓名贴，避免混用；
   • 加餐、运动按家庭制定的方案执行，老师及时记录儿童进食、活动、血糖情况，反馈给家长；
    
3. 应急预案：幼儿园制定糖尿病急症应急预案，配备葡萄糖片、胰高血糖素，明确就医流程（指定就近医院）。

十、随访与生长监测：定期评估，动态调整

（一）随访频率

• 诊断后 1 个月：每周随访 1 次（门诊 / 远程），调整胰岛素剂量、优化监测方案；
• 病情稳定后：每 3 个月门诊随访 1 次，每 1~2 个月远程随访 1 次；
• 特殊情况（血糖波动大、反复低血糖 / DKA、生长迟缓）：加密随访（每 1~2 周 1 次）。

（二）核心随访指标

1. 生长发育：身高、体重、头围（0~3 岁），绘制生长曲线（与同龄健康儿童对比），生长迟缓需排查胰岛素剂量不足、营养缺乏、并发症；
2. 血糖指标：HbA1c、CGM TIR/TBR、SMBG 记录；
3. 代谢指标：肝肾功能、血脂、电解质、尿酮体；
4. 并发症筛查：学龄前儿童暂不常规筛查微血管并发症（肾病 / 视网膜病变），但反复高血糖、高血压者需早期监测尿 ACR、血压；
5. 照护者评估：操作技能、心理状态、管理依从性。

十一、临床速查卡片（口袋版，照护者 / 医护通用）