2022 JDS 共识声明：2 型糖尿病患者药物治疗流程（核心摘要）

一、核心背景与 4 步决策框架

1. 核心差异：西方以胰岛素抵抗为主（肥胖占比高），日本 / 亚洲肥胖（BMI≥25kg/m²，男腰围≥85cm / 女≥90cm）与非肥胖 T2DM 各半，非肥胖以胰岛素不足为核心病理，肥胖以胰岛素抵抗为核心病理PMC。
2. 4 步决策原则（贯穿全程）
   • Step1：按病理分型选药（肥胖 / 非肥胖）
   • Step2：优先保障安全（低血糖、肝肾心、老年 / 消瘦）
   • Step3：兼顾合并症获益（ASCVD、CKD、HF、肥胖）
   • Step4：匹配患者背景（依从性、经济、体重、肾功能）
    
3. 启动时机：生活方式干预 3–6 个月不达标（HbA1c≥7.0%）启动药物；初诊 HbA1c≥9.0% 或伴酮症 / 严重症状，直接启动胰岛素 / 联合治疗PMC。
4. 评估周期：每 3 个月评估 HbA1c，不达标立即强化，避免治疗惰性PMC。

二、Step1：按病理分型的核心药物选择（核心流程）

（一）肥胖 T2DM（BMI≥25kg/m²，胰岛素抵抗为主）

（二）非肥胖 T2DM（BMI<25kg/m²，胰岛素不足为主）

（三）特殊病理亚型

• 餐后高血糖为主：格列奈类、AGI、短效 GLP-1RA、DPP-4i
• 空腹高血糖为主：二甲双胍、SU、基础胰岛素、SGLT2i、长效 GLP-1RA
• 胰岛素显著不足（C 肽低）：SU、胰岛素、DPP-4i（联合）

三、Step2：安全性优先（核心禁忌与慎用）

四、Step3：合并症导向的药物优选（心肾代谢获益）

五、Step4：患者背景匹配（依从性 + 经济 + 体重）

1. 依从性优先：DPP-4i（每日 1 次）、SGLT2i（每日 1 次）> GLP-1RA（周制剂 > 日制剂）> SU / 格列奈类 / AGI（每日多次）> 胰岛素（注射）
2. 经济优先：二甲双胍、SU、AGI > DPP-4i > SGLT2i > GLP-1RA
3. 体重管理：减重（GLP-1RA>SGLT2i > 二甲双胍）；中性（DPP-4i、AGI）；增重（SU、格列奈类、胰岛素、TZD）
4. 注射偏好：优先 GLP-1RA 周制剂（度拉糖肽、司美格鲁肽），减少注射频次

六、阶梯强化治疗流程（HbA1c 不达标时）

（一）单药不达标（HbA1c≥7.0%，3 个月）

• 肥胖：二甲双胍 + SGLT2i/GLP-1RA（优先心肾获益）；或二甲双胍 + TZD / 伊美格列明
• 非肥胖：DPP-4i + SU / 格列奈类 / AGI；或 DPP-4i + 二甲双胍
• 合并 ASCVD/CKD/HF：无论肥胖与否，优先 SGLT2i/GLP-1RA 联合

（二）双药不达标（HbA1c≥7.0%，3 个月）

• 三药联合：二甲双胍 + SGLT2i + GLP-1RA（肥胖 / 心肾高风险）；或 DPP-4i + SU + AGI（非肥胖 / 餐后高血糖）
• 胰岛素启动：HbA1c≥9.0% 或伴酮症 / 严重症状，直接启动基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）± 餐时胰岛素；双药不达标且 C 肽低，启动基础胰岛素联合口服药

（三）胰岛素强化治疗

• 基础胰岛素不达标：转为预混胰岛素（每日 2 次）或基础 + 餐时胰岛素（每日 4 次）
• 血糖波动大 / 脆性糖尿病：胰岛素泵治疗
• 老年 / 低血糖高风险：简化方案，优先基础胰岛素，避免多次注射

七、特殊人群管理要点

1. 老年 T2DM（≥75 岁）：HbA1c 目标放宽至 7.0%–8.0%；优先 DPP-4i、SGLT2i（eGFR≥45）、二甲双胍（小剂量）；禁用 SU / 格列奈类 / 胰岛素（除非必要）；避免减重药物
2. 妊娠 / 备孕：停用 SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4i、SU、TZD；改用胰岛素；HbA1c<6.5% 备孕，孕期 FPG<5.3mmol/L，餐后 2h<8.5mmol/L
3. 肝肾功能不全：按 eGFR/Child-Pugh 分级调整，优先利格列汀（DPP-4i）、胰岛素（减量）、SGLT2i（eGFR≥30）
4. 消瘦 T2DM（BMI<18.5）：禁用 SGLT2i/GLP-1RA；优先 DPP-4i、二甲双胍（小剂量）、AGI；必要时短期胰岛素促泌剂 / 胰岛素，避免体重进一步下降

八、临床速查卡片（口袋版）