2023 ACP 临床指南：药物治疗原发性骨质疏松症或低骨量预防成人骨折（核心摘要）

一、核心适用人群与排除标准

（一）适用人群

1. 绝经后女性、≥50 岁男性，DXA 检测：
   • 骨质疏松：腰椎 / 全髋 / 股骨颈 T 值≤-2.5；
   • 低骨量（T 值 - 1.0~-2.5）+ 脆性骨折史（椎体 / 髋部等），或 FRAX® 评估主要骨质疏松性骨折≥20%/髋部骨折≥3%。
    
2. 排除：继发性骨质疏松（糖皮质激素诱导、甲旁亢等）、骨转移癌、成骨不全等罕见骨病。

（二）关键风险分层（用药决策核心）

二、核心药物推荐（按优先级排序）

1. 双膦酸盐类（一线首选，强 / 条件推荐）

2. 地舒单抗（Denosumab，RANKL 抑制剂，二线替代）

• 推荐等级：条件推荐（女性：中证据；男性：低证据）
• 适用：双膦酸盐禁忌 / 不耐受 / 依从性差者
• 方案：60mg 皮下注射 q6m
• 注意：停药后骨密度快速下降、骨折风险反弹，不可突然停药；需监测钙 / 维 D，预防低钙血症；ONJ/AFF 风险与双膦酸盐相当。

3. 骨形成剂（仅用于极高危女性，序贯治疗）

• 推荐等级：条件推荐（罗莫佐单抗：中证据；特立帕肽：低证据）
• 适用：绝经后女性极高危骨折（骨质疏松 + 多发椎体 / 髋部骨折，或 T≤-3.5）
• 方案：
  • 罗莫佐单抗（Romosozumab，硬骨素抑制剂）：210mg 皮下 qm×12 个月 → 序贯双膦酸盐 / 地舒单抗；
  • 特立帕肽（Teriparatide，重组 PTH）：20μg 皮下 qd×24 个月 → 序贯双膦酸盐 / 地舒单抗；
   
• 禁忌：高钙血症、骨转移癌、Paget 骨病、既往放疗史（骨骼部位）ACP。

4. 其他药物（不推荐一线，证据不足）

• 雷洛昔芬（SERM）：仅降低椎体骨折，对髋部骨折无获益，不推荐一线；
• 降钙素：仅短期缓解骨痛，骨折预防证据弱，不常规用于骨折预防；
• 雌激素 / 孕激素：仅用于绝经早期女性，需权衡乳腺癌 / 血栓风险，不推荐常规一线。

三、关键治疗原则与管理建议

（一）基础治疗（所有患者必备，强推荐）

• 钙：元素钙 1000–1200mg/d（饮食 + 补充剂）；
• 维生素 D：800–1000IU/d（目标 25 (OH) D≥20ng/mL）；
• 生活方式：负重 / 抗阻运动（每周≥150min）、戒烟限酒、防跌倒（居家改造、平衡训练）。

（二）疗程与药物假期（核心更新）

1. 双膦酸盐：
   • 口服：3–5 年；静脉唑来膦酸：3 年；
   • 药物假期：低 - 中危患者达标后（无新发骨折，BMD 稳定）可停药监测；高危 / 极高危者不建议假期，或短期（1–2 年）假期后重启；
   • 重启指征：BMD 显著下降、新发骨折、FRAX 风险回升。
    
2. 地舒单抗：无标准假期，持续用药，停药需序贯双膦酸盐过渡。
3. 骨形成剂：疗程固定（罗莫佐单抗 1 年，特立帕肽 2 年），必须序贯抗吸收药物维持获益。

（三）监测方案

（四）不良反应管理（重点）

1. 双膦酸盐：
   • 口服：胃肠道不适（空腹 + 直立 30min）；
   • 静脉：流感样症状（首次输注，对乙酰氨基酚预防）；
   • 罕见：ONJ（口腔操作前停药 3–6 个月）、AFF（大腿前侧疼痛及时评估）。
    
2. 地舒单抗：低钙血症（补钙 + 维 D）、感染风险升高；
3. 骨形成剂：高钙血症、头痛、关节痛，特立帕肽需监测血钙。

四、低骨量（osteopenia）管理（指南重点）

• 核心原则：不常规药物治疗，优先生活方式干预 + FRAX 风险评估；
• 用药指征：低骨量 + 脆性骨折史，或 FRAX 主要骨折≥20%/ 髋部骨折≥3%；
• 用药选择：同骨质疏松，双膦酸盐一线，避免过度用药。

五、男性骨质疏松管理（特殊要点）

• 推荐等级：双膦酸盐为条件推荐（证据低于女性），但仍为首选；
• 地舒单抗为二线替代，骨形成剂不常规推荐（证据不足）；
• 需排查继发性因素（性腺功能减退、慢性肾病、酗酒等），必要时睾酮替代（仅性腺功能减退者）。

六、临床速查卡片（口袋版）