2023 临床实践指南：22q11.2 缺失综合征与胸腺发育缺陷的免疫管理（核心摘要）

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一、核心定义与分层（免疫分级是管理基础）

（一）核心疾病范畴

• 22q11.2 缺失综合征（22q11.2DS，最常见，含 DiGeorge/velocardiofacial 综合征）
• 其他胸腺发育缺陷（DTD）：非 22q11.2 相关 DiGeorge、CHARGE 综合征（CHD7 突变）、FOXN1 缺陷等
• 核心病理：胸腺发育不全 / 缺如 → T 细胞成熟障碍 → 细胞免疫缺陷，可伴体液免疫异常、低钙血症（甲状旁腺受累）

（二）免疫缺陷分层（关键决策依据）

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二、初始免疫评估（诊断 / 确诊后 4 周内完成，儿科优先）

（一）必做检查（所有 DTD 患者）

1. 基础免疫：全血细胞计数 + 分类、淋巴细胞亚群（CD3/CD4/CD8/CD19/CD16+56）、免疫球蛋白（IgG/IgA/IgM/IgE）、白蛋白
2. 功能评估：T 细胞增殖试验（PHA/ConA）、疫苗后抗体应答（破伤风 / 白喉 / 肺炎球菌，≥6 月龄）
3. 胸腺评估：胸部 CT/MRI（胸腺体积 / 形态）、T 细胞受体 excision circles（TRECs，新生儿筛查 / 确诊时）
4. 合并症筛查：血钙 / 磷 / 甲状旁腺激素（PTH）、心脏超声（先心病）、肾功能、自身抗体（ANA/ENA，排除自身免疫）

（二）分层补充检查

• cDGS：TRECs 极低 / 缺如、胸腺缺如、严重低钙，加做基因检测（22q11.2 FISH/MLPA、FOXN1、CHD7 等）
• pDGS：定期复查抗体应答、T 细胞亚群，评估感染频率与严重程度
• 成人 / 年长儿：加做肿瘤筛查（淋巴瘤风险升高）、自身免疫病筛查（甲状腺炎、关节炎等）

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三、核心管理 recommendations（按分层执行）

（一）完全型 DiGeorge 综合征（cDGS）：紧急救治

1. 隔离防护：入住无菌病房，避免接触活疫苗接种者（≥4 周），严格手卫生
2. 抗感染：预防性抗感染（复方新诺明 PCP 预防、氟康唑真菌预防），重症感染尽早广谱抗菌 + 病原学检测
3. 替代治疗：IVIG 替代（IgG trough 400–600 mg/dL），纠正低钙（钙剂 + 维生素 D+PTH 替代）
4. 根治性治疗：胸腺移植（首选，≤3 月龄最佳）或造血干细胞移植（HSCT）（合并严重先心病 / 基因缺陷者）
5. 疫苗：全程禁用活疫苗（麻疹 / 风疹 / 水痘 / BCG / 轮状病毒 / 黄热病等）；灭活疫苗可在免疫重建后评估接种

（二）部分型 DiGeorge 综合征（pDGS）：分层防控 + 个体化疫苗

1. 感染预防与治疗

• 一级预防：手卫生、避免拥挤场所、呼吸道防护；PCP 预防（CD4+<200/μL 或反复肺炎）
• 二级预防：反复细菌感染（≥2 次 / 年肺炎、≥3 次 / 年中耳炎）→ IVIG 替代（IgG trough 300–500 mg/dL）
• 重症感染：尽早启动经验性抗感染，覆盖细菌 + 真菌 + 病毒（CMV/EBV/ 腺病毒），监测炎症指标 + 病原学

2. 疫苗接种（核心争议点，指南明确分层）

3. 免疫替代与靶向治疗

• IVIG 指征：反复严重感染、抗体应答缺陷、IgG<400 mg/dL；剂量 400–600 mg/kg/4 周，trough 300–500 mg/dL
• 细胞因子治疗：IL-7（T 细胞增殖低下者，试验性）、IFN-γ（肉芽肿 / 分枝杆菌感染）
• 自身免疫病：按常规治疗（糖皮质激素 / 免疫抑制剂），警惕感染加重

（三）隐匿型 / 边缘型 DTD：长期监测 + 功能评估

• 核心：T 细胞功能试验（而非仅数量）+ 疫苗后抗体应答
• 管理：同 pDGS，重点监测感染频率、自身免疫、肿瘤发生，避免漏诊

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四、随访监测方案（终身管理，按年龄 / 分层调整）

（一）儿科（0–18 岁）

• 0–6 月龄：每 1–3 个月（cDGS 每周 / 每 2 周）：T 细胞亚群、Ig、血钙、感染评估
• 6 月龄–6 岁：每 6 个月：免疫功能 + 疫苗应答 + 生长发育 + 先心病 / 甲状旁腺功能
• 6–18 岁：每年：免疫功能 + 自身抗体 + 肿瘤筛查 + 心理 / 发育评估

（二）成人（≥18 岁）

• 每年：免疫功能 + 感染史 + 自身免疫病 + 肿瘤筛查（淋巴瘤、甲状腺癌等）+ 心血管 / 代谢评估
• 育龄期：遗传咨询 + 产前诊断（FISH/MLPA），孕期加强免疫监测 + 感染防控

（三）触发紧急评估 / 转诊指征

• 反复 / 重症感染（肺炎、败血症、脑膜炎、播散性卡介苗病）
• T 细胞进行性下降、抗体应答缺失、自身免疫病急性发作
• 低钙危象、严重先心病恶化、不明原因发热 / 淋巴结肿大

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五、特殊人群管理

1. 新生儿 / 婴儿：优先 TRECs 筛查，cDGS 尽早胸腺移植；避免母婴传播感染（CMV/EBV）
2. 妊娠 / 育龄女性：遗传咨询 + 产前诊断；孕期灭活疫苗接种（流感 / 百日咳），避免活疫苗；产后监测新生儿免疫功能
3. 合并先心病：术前优化免疫功能（IVIG / 抗感染），术后加强感染防控
4. 成人患者：关注迟发并发症（自身免疫、肿瘤、精神行为问题），多学科协作（免疫 + 内分泌 + 心脏 + 精神科）

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六、关键误区纠正与证据要点

1. 误区：T 细胞数量正常 = 无免疫缺陷 → 纠正：需做功能试验（增殖 / 抗原应答），隐匿型 DTD 易漏诊
2. 误区：活疫苗绝对不能接种 → 纠正：pDGS T 细胞功能正常且无重症感染史可个体化评估，cDGS 严格禁用
3. 误区：IVIG 仅用于低 IgG → 纠正：抗体应答缺陷（即使 IgG 正常）也是 IVIG 指征
4. 证据：cDGS 胸腺移植成功率 > 80%（≤3 月龄），可显著改善 T 细胞功能与生存；pDGS IVIG 可降低 50% 以上感染风险

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七、临床速查卡片（口袋版）