免疫检查点抑制剂主要内分泌不良反应急症处理中国专家共识（2023，核心摘要）

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一、核心背景与分级原则

• 核心累及腺体：甲状腺、垂体、肾上腺、胰腺；3-4 级为急症（危及生命 / 严重功能障碍），需立即启动急救流程；1-2 级对症监测，可继续 ICPis（谨慎）。
• 核心原则：先救命、后治瘤；急症期暂停 ICPis，稳定后多学科评估重启；激素替代 / 降糖优先，避免漏诊继发性内分泌功能不全。
• 分级标准（CTCAE 5.0）：
  • 1 级：无症状 / 轻微症状，实验室异常，无需干预；
  • 2 级：中度症状，日常活动轻度受限，需对症治疗；
  • 3 级：严重症状，日常活动明显受限，需住院 / 静脉治疗；
  • 4 级：危及生命，需紧急抢救（ICU）；
  • 5 级：死亡。
   

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二、四大内分泌急症识别与急救流程（按致死风险排序）

（一）肾上腺危象（原发性 / 继发性，致死率最高）

核心识别（突发 + 低血压 + 电解质紊乱）

• 诱因：感染、手术、创伤、停药 / 减量、应激；
• 典型表现：顽固性低血压（收缩压 < 90mmHg）、脱水、恶心呕吐、腹痛、意识模糊 / 昏迷、低钠血症、高钾血症、低血糖；
• 关键检查：晨皮质醇 < 5μg/dL、ACTH 升高（原发性）/ 降低（继发性，垂体炎所致）、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统异常、血糖↓、血钠↓、血钾↑。

急救处置（分秒必争）

1. 立即启动：暂停 ICPis，转入 ICU，心电监护 + 吸氧；
2. 液体复苏：快速静滴0.9% 生理盐水（首剂 1000mL，30-60min 内，后续按血压 / 尿量调整），纠正脱水与低钠；
3. 激素冲击：静脉氢化可的松 100mg 立即推注，随后200mg/24h 持续静滴（分 4 次，每 6h 50mg），直至血压稳定、症状缓解；
4. 纠正电解质：高钾血症（胰岛素 + 葡萄糖、钙剂、利尿剂），避免补钾过快；低血糖（50% 葡萄糖 20-40mL 静推）；
5. 后续替代：稳定后过渡为口服氢化可的松（早 20mg + 晚 10mg），原发性需加氟氢可的松 0.05-0.1mg/d；
6. 重启 ICPis：4 级危象永久停药；3 级稳定≥4 周，多学科评估后谨慎重启（密切监测皮质醇）。

（二）垂体危象（多为淋巴细胞性垂体炎，继发肾上腺 / 甲状腺 / 性腺功能减退）

核心识别（头痛 + 视力障碍 + 多轴功能减退）

• 典型表现：剧烈头痛、视力模糊 / 视野缺损、恶心呕吐、低血压、低血糖、低体温、意识障碍；
• 关键检查：垂体 MRI（垂体增大、强化）、ACTH↓、皮质醇↓、TSH↓、FT4↓、LH/FSH↓、电解质紊乱。

急救处置

1. 立即启动：暂停 ICPis，ICU 监护，完善垂体 MRI + 激素轴评估；
2. 激素替代（优先肾上腺轴）：静脉氢化可的松 100mg 立即推注，随后 200mg/24h 持续静滴（同肾上腺危象）；避免先补甲状腺激素（诱发肾上腺危象加重）；
3. 对症支持：纠正低血糖、低体温（保暖）、脱水；
4. 后续替代：稳定后口服氢化可的松，甲状腺功能减退者待肾上腺功能稳定后加用左甲状腺素（起始 12.5-25μg/d，逐步滴定）；
5. 重启 ICPis：4 级永久停药；3 级稳定≥4-6 周，多学科评估后重启（每 2-4 周复查垂体激素 + MRI）。

（三）甲状腺危象（破坏性甲状腺炎所致甲亢危象，罕见但凶险）

核心识别（高热 + 心动过速 + 意识障碍）

• 典型表现：高热（>39℃）、心动过速（>140 次 / 分）、房颤、烦躁 / 谵妄 / 昏迷、恶心呕吐、腹泻、心力衰竭；
• 关键检查：TSH↓、FT3/FT4↑、白细胞↑、肝功能异常、电解质紊乱。

急救处置

1. 立即启动：暂停 ICPis，ICU 监护，心电 + 血氧 + 体温监测；
2. 抑制甲状腺激素合成与释放：丙硫氧嘧啶（PTU）600-1000mg 口服 / 胃管注入，后续 200-300mg q6h（优于甲巯咪唑，抑制 T4→T3 转换）；碘剂（卢戈氏液 10 滴 q6h，或碘化钠 0.5-1g 静滴 q12h）（PTU 使用 1h 后给药，避免加重激素释放）；
3. 控制交感风暴：普萘洛尔 60-80mg q4-6h 口服 / 静推（心衰者慎用，可选艾司洛尔），控制心率 < 100 次 / 分；
4. 激素抗炎：地塞米松 10-20mg/d 静滴（抑制 T4→T3 转换，减轻炎症）；
5. 对症支持：降温（物理降温，禁用阿司匹林）、补液、纠正心衰、抗感染（排查诱因）；
6. 后续管理：多数转为甲减，左甲状腺素替代；3-4 级稳定≥4 周，谨慎重启 ICPis（密切监测甲状腺功能）。

（四）糖尿病酮症酸中毒（DKA，ICPis 诱导的 1 型糖尿病，起病急）

核心识别（高血糖 + 酮症 + 酸中毒）

• 典型表现：多饮多尿、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul 呼吸）、呼气烂苹果味、脱水、意识模糊 / 昏迷；
• 关键检查：血糖 > 13.9mmol/L、血酮体↑、尿酮体阳性、pH<7.3、HCO3-<18mmol/L、电解质紊乱（低钾 / 低钠）。

急救处置

1. 立即启动：暂停 ICPis，ICU 监护，心电 + 血糖 + 血气 + 电解质监测；
2. 液体复苏：0.9% 生理盐水首剂 1000mL 1h 内，后续按脱水程度调整（24h 总量 4000-6000mL），血糖降至 13.9mmol/L 后改用5% 葡萄糖生理盐水；
3. 胰岛素降糖：短效胰岛素 0.1U/kg・h 持续静滴，血糖下降速度 3.9-6.1mmol/L/h，避免过快导致脑水肿；
4. 纠正电解质：见尿补钾（初始 30-40mmol/h，维持血钾 4.0-5.0mmol/L），补磷、补镁；
5. 纠正酸中毒：pH<7.0 时补5% 碳酸氢钠（谨慎，避免加重低钾与脑水肿）；
6. 后续管理：长期胰岛素替代治疗（多为终身）；3-4 级 DKA 稳定≥4 周，多学科评估后重启 ICPis（密切监测血糖 + 酮体）。

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三、通用急症处理规范（所有内分泌急症均适用）

1. 停药原则：3-4 级急症立即暂停 ICPis；4 级（危及生命）永久停药；3 级稳定后（≥4-6 周）多学科（肿瘤 + 内分泌 + 急诊）评估重启；1-2 级可继续 ICPis，密切监测 + 对症治疗。
2. 多学科协作（MDT）：急诊 / ICU + 内分泌科 + 肿瘤科 + 影像科 + 检验科，快速诊断 + 精准处置。
3. 监测频率：
   • 急症期：每 1-2h 监测生命体征、血糖、电解质、血气、激素水平；
   • 稳定期：每 2-4 周复查激素 / 血糖 / 电解质，每 3-6 个月复查影像学（垂体 MRI / 甲状腺超声）；
   • 重启后：每 1-2 周监测，逐步延长至每月。
    
4. 患者教育：告知急症前驱症状（乏力、恶心、头痛、多饮、心悸），应激时（感染 / 手术）激素 / 胰岛素加量，随身携带急救卡（诊断 + 用药 + 急救电话）。
5. 预防策略：
   • 用药前基线评估：甲状腺功能、垂体激素、皮质醇、血糖、电解质；
   • 用药期间每 3-6 周监测（高危人群：联合用药、既往自身免疫病、老年）；
   • 避免突然停用激素 / 胰岛素，应激时提前加量。
    

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四、非急症内分泌不良反应快速处置（1-2 级，避免进展为急症）

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五、关键禁忌与误区纠正

• 绝对禁忌：4 级内分泌急症永久停用 ICPis；肾上腺危象 / 垂体危象先补糖皮质激素，再补甲状腺激素（严禁顺序颠倒）；DKA禁用 SGLT2i（加重酮症）。
• 慎用：β 受体阻滞剂用于甲亢危象合并心衰者；碘剂用于甲亢危象（需先予抗甲状腺药物）；碳酸氢钠用于 DKA（pH<7.0 才用）。
• 误区纠正：
  1. 内分泌不良反应不可逆（多数需终身激素 / 胰岛素替代），不可自行停药；
  2. 垂体炎所致肾上腺功能不全为继发性，ACTH 降低，无需氟氢可的松（原发性需）；
  3. ICPis 重启不是必须，需权衡肿瘤进展与不良反应风险，优先患者安全。