2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》解读
该指南由中华医学会内分泌学分会等 7 个学会联合制定，核心是分层评估、个体化治疗、多学科协作（MDT）与精准随访，覆盖全诊疗流程，新增中国本土化标准，以下为结构化要点。
一、核心定位与适用人群
（一）定位与更新要点
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基于中国人群数据与临床证据，提出 117 条推荐，明确 C - TIRADS 分级、细化活检与手术指征，强调 “精准与微创平衡、治疗与安全并重”。
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适用人群：甲状腺结节患者、分化型甲状腺癌（DTC，含 PTC、FTC）患者，含儿童与成人，聚焦复发风险分层与长期管理。
（二）核心目标
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提升甲状腺结节良恶性鉴别准确性，降低过度诊疗与漏诊风险。
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以规范化手术为核心，结合术后 ¹³¹I 治疗、TSH 抑制治疗，降低 DTC 复发率，提高生存率，减少治疗副作用。
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建立全病程随访体系，优化长期生活质量。
二、甲状腺结节的诊断与评估（核心更新：C - TIRADS 分级）
（一）超声与 C - TIRADS 风险分层（强推荐，高质量证据）
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筛查建议：普通人群不常规超声筛查；高危人群（头颈部放疗史、一级亲属甲状腺癌家族史等）需筛查。
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C - TIRADS 分级标准
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分级 |
恶性风险 |
核心超声特征 |
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1 级 |
无结节 |
正常甲状腺 |
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2 级 |
极低（<2%） |
纯囊性、海绵状结节 |
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3 级 |
低（2%-5%） |
囊实性为主、无高危特征 |
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4 级 |
中高（5%-85%） |
4a（1-2 个高危特征）、4b（3-4 个高危特征） |
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5 级 |
极高（>85%） |
≥5 个高危特征、侵犯被膜 / 周围组织 |
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高危超声特征：微钙化、低回声、边缘不规则、纵横比 > 1、侵犯被膜、血流紊乱。
（二）细针穿刺活检（FNB）与粗针活检（CNB）
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项目 |
推荐要点 |
证据级别 |
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FNB 指征 |
4a 级≥1.5cm、4b 级≥1cm、5 级任意大小；3 级≥2cm 且有压迫症状 / 患者焦虑 |
强推荐，中质量 |
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CNB 指征 |
FNB 无法明确诊断（如滤泡性肿瘤、嗜酸性肿瘤） |
强推荐，中质量 |
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分子检测 |
FNB 标本查 BRAF V600E、TERT 启动子突变辅助诊断 PTC，指导治疗决策 |
弱推荐，低质量 |
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基因筛查 |
有家族史 / 综合征者行 RET、APC 等基因检测 |
强推荐，中质量 |
三、DTC 的术前评估与手术治疗
（一）术前分期与风险预判
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颈部超声 + 增强 CT/MRI 评估肿瘤侵犯范围、淋巴结转移，明确 TNM 分期。
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高侵袭性亚型（高细胞型、鞋钉型 PTC 等）需扩大手术范围。
（二）手术方案（分层决策，强推荐）
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手术类型 |
适用场景 |
推荐要点 |
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全甲状腺切除术 |
中高危 DTC（多灶、淋巴结转移、侵袭性亚型、>4cm） |
便于术后 ¹³¹I 清甲与 Tg 监测 |
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甲状腺腺叶切除术 |
低危单灶（<1cm、无高危特征、无淋巴结转移） |
术后密切随访，避免过度治疗 |
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颈部淋巴结清扫 |
cN1a：同侧中央区清扫；cN1b：侧颈清扫 + 中央区清扫 |
避免盲目扩大清扫，减少喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症 |
（三）热消融治疗（严格限制，弱推荐）
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仅适用于低危微小乳头状癌（PTMC，<1cm），无多灶、无淋巴结转移、无高侵袭性亚型，且患者拒绝手术；禁忌证包括对侧声带麻痹、凝血障碍、TERT 突变等。
四、术后 ¹³¹I 治疗与 TSH 抑制
（一）¹³¹I 治疗（基于复发风险分层）
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风险分层 |
¹³¹I 治疗建议 |
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低危 |
多豁免清甲，仅残留病灶者考虑小剂量清甲 |
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中危 |
可清甲，结合 rhTSH 辅助治疗 |
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高危 |
常规清甲 + 治疗，清除残留 / 转移灶 |
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治疗前低碘饮食 2-4 周，停用左甲状腺素 2-4 周（或用 rhTSH）使 TSH>30mIU/L。
（二）TSH 抑制治疗目标（个体化，中质量证据）
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风险分层 |
TSH 目标 |
监测频率 |
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低危 |
0.5-2.0mIU/L（正常范围） |
术后 1-2 年每 3-6 个月，之后每年 1 次 |
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中危 |
0.1-0.5mIU/L（轻度抑制） |
术后 1-2 年每 2-3 个月，之后每 3-6 个月 |
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高危 |
0.1mIU/L 以下（深度抑制，兼顾心脏与骨安全） |
术后 1 年每 1-2 个月，之后每 2-3 个月 |
五、术后随访与复发管理
（一）核心随访指标
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血清 Tg：全甲状腺切除术后 Tg>1ng/mL 提示残留 / 复发，需结合超声与 ¹³¹I 扫描（强推荐）。
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颈部超声：术后 1、3、6、12 个月，之后每年 1 次，持续≥10 年（强推荐）。
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其他：必要时行胸部 CT、骨扫描排查远处转移。
（二）复发处理
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局部复发优先手术；¹³¹I 敏感者行 ¹³¹I 治疗；¹³¹I 抵抗者考虑靶向治疗（如索拉非尼）或入组临床试验。
六、MDT 协作与特殊人群管理
（一）MDT 核心团队
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内分泌、甲状腺外科、核医学、病理、影像、遗传、心理科医生，协调术前评估、手术、术后治疗与长期随访。
（二）特殊人群
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儿童 / 青少年：PTC 恶性率高、易淋巴结转移，优先全甲状腺切除 + 中央区清扫，术后根据风险分层行 ¹³¹I 治疗与 TSH 抑制，长期随访生长发育与心理状态。
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老年患者：手术以根治为目标，避免过度清扫；¹³¹I 治疗需评估肾功能与辐射风险；TSH 抑制目标适当放宽，减少心血管并发症。
七、核心推荐要点（精简版）
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甲状腺结节采用 C - TIRADS 分层，FNB/CNB 按需实施，避免过度活检。
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DTC 手术范围基于 TNM 分期与复发风险分层，中高危首选全甲状腺切除 + 规范淋巴结清扫。
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¹³¹I 治疗与 TSH 抑制目标个体化，低危患者避免过度治疗。
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术后长期随访 Tg 与颈部超声，MDT 全程管理，降低复发风险，保障生活质量。