2022 JBDS-IP指南：成人糖尿病透析患者的管理

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一、核心定义与适用人群

（一）适用范围

• 透析类型：涵盖维持性血液透析（HD）、腹膜透析（PD）；包含透析中与肾移植等待期患者。
• 患者类型：1 型 / 2 型糖尿病成人，含老年、虚弱、合并多种并发症及围手术期患者。
• 排除人群：急性肾损伤（AKI）临时透析者，以 AKI 与原发病管理为主。

（二）管理目标

1. 避免低血糖，减少血糖波动，改善透析耐受性与生活质量。
2. 预防 / 延缓糖尿病并发症（肾病、视网膜病变、神经病变、足病）与透析相关不良事件（心血管事件、容量负荷过重）。
3. 优化营养状态，防治蛋白质 - 能量消耗（PEW），维持干体重与液体平衡。

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二、血糖监测与控制目标

（一）监测方案

（二）血糖控制目标（个体化）

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三、降糖治疗策略

（一）胰岛素治疗（核心方案）

1. HD 患者
   • 基础胰岛素：透析日剂量减少 20%-30%，非透析日按血糖调整；老年 / 虚弱者减量更保守。
   • 餐时胰岛素：透析前 / 后进餐者，剂量根据透析时葡萄糖清除与进食量调整，避免透析中 / 后低血糖。
   • 透析中高血糖：静脉小剂量胰岛素输注，目标血糖 4.0-10.0mmol/L，避免低血糖。
    
2. PD 患者
   • 胰岛素可加入腹透液或皮下注射，加入腹透液时剂量需个体化，避免吸收波动。
   • 持续不卧床腹膜透析（CAPD）者，基础胰岛素联合餐时胰岛素，监测透析液留腹时血糖变化。
    

（二）口服降糖药使用规范（透析患者禁忌 / 慎用）

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四、营养与液体管理

（一）营养目标与干预

1. 蛋白摄入：1.2-1.3g/（kg・d），优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）为主，防治 PEW。
2. 热量摄入：30-35kcal/（kg・d），肥胖者可降至 25-30kcal/（kg・d）。
3. 钠摄入：<5g/d，减少容量负荷，维持透析间期体重增长 < 4.5% 干体重或 < 2kg。
4. PEW 筛查：每月用营养筛查工具评估，风险者优先饮食咨询 + 口服营养补充，必要时肠内 / 肠外营养。

（二）液体平衡

1. 透析间期体重增长控制在 < 4.5% 干体重或 < 2kg，避免容量超负荷与心血管并发症。
2. 血糖控制优化有助于减少透析间期体重增长，降低心血管风险。

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五、并发症筛查与管理

（一）肾脏与代谢并发症

（二）低血糖管理

1. 透析中低血糖（<4.0mmol/L）：立即停用胰岛素，给予 50% 葡萄糖 20-50ml 静脉注射，15 分钟后复测，直至血糖> 4.0mmol/L。
2. 预防：透析日胰岛素减量，透析前避免空腹，备快速升糖食物。

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六、透析通路与特殊情况管理

（一）透析通路护理

1. 动静脉内瘘 / 导管：避免感染，糖尿病患者感染风险高，每日检查通路有无红肿、疼痛，透析后规范压迫止血。
2. 通路相关感染：立即抗生素治疗，避免感染扩散导致败血症。

（二）围手术期 / 特殊操作

1. 手术前：评估血糖、营养状态与心血管风险，调整胰岛素剂量，避免围手术期低血糖 / 高血糖。
2. 造影检查：使用等渗造影剂，术前 / 后充分水化，避免造影剂肾病。

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七、多学科团队（MDT）与随访

（一）MDT 核心成员

• 肾病科医生、糖尿病专科医生、透析专科护士、糖尿病专科护士、营养师、药师、足病师、心理师。

（二）随访计划

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八、核心推荐要点（证据分级）

1. 优先使用 CGM / 扫描式 CGM 监测血糖，尤其是低血糖高风险者（1C）。
2. 透析患者血糖目标个体化，避免低血糖优先于严格控糖（1D）。
3. HD 患者透析日胰岛素剂量减少 20%-30%，预防透析中 / 后低血糖（1D）。
4. 蛋白摄入 1.2-1.3g/（kg・d），钠摄入 < 5g/d，防治 PEW 与容量超负荷（1C/1D）。
5. 每月筛查 PEW，优先饮食 + 口服营养补充，必要时肠内 / 肠外营养（1C）。