巨人症与肢端肥大症的鉴别诊断

肢端肥大症病程较长，起病比较隐蔽，许多患者最初的表现是乏力，多汗，头痛，面容粗糙，手脚变大，皮肤增厚和其他一些外形外貌上的改变，通常不大会引起注意。从出现这些症状到获得诊断的平均时间可长达6～7年。患者常常因发生了腕管综合征或视野缺损时，方才考虑到生长激素分泌过多或垂体占位病变，并获得诊断。随着影像学技术的发展，垂体肿瘤的发现率有所上升，患者常常因头痛，车祸等意外或其他与垂体肿瘤毫不相干的疾病，在作头颅影像学检查时意外发现垂体瘤，国外文献也把这样发现的垂体瘤称为“意外瘤(Incidentalomas)”。对肢端肥大症而言，早期诊断可以大大提高疗效。因此，对肢端肥大症的初发症状保持高度警惕是非常重要的。肢端肥大症可以累及各个年龄的患者，其中20～50岁是肢端肥大症的最常发生的时期。如果生长激素的过度分泌开始于儿童期，到确诊时常表现为巨大垂体瘤，而且，这些患儿一般并发促性腺激素的不足，导致青春期延迟，过度的生长激素分泌和促性腺激素低下引起的性腺功能减退最终可导致巨人症。
生长激素是具有多种生理功能的激素，生长激素分泌过量和IGF-Ⅰ升高，可对体内几乎所有的器官产生影响。但生长激素在青少年和成年人的作用又有所不同，不同年龄患者出现的临床症状也不同，在成年人，由于身体各部分骨骼(特别是长骨)的骨骺均已闭合，发生肢端肥大症时身高不再长高，而在青春期或青春期前发病的患者，骨骺尚未闭合，主要表现为身高迅速长高，常常明显高于同龄人。
1.肢端肥大症(成年人)
(1)外貌改变：端肥大症患者具有典型的面容。全身皮肤粗厚，颜面部尤明显，头皮可形成皱褶，皮脂腺肥大、分泌增加，使患者皮肤变得油腻，汗腺也肥大、出汗增多。颅骨变形，头颅变长，下颌骨突出，下门齿常位于上门齿之前，咬合错位，牙齿间隙增大，前额和乳突突出，额前皮肤及眼睑增厚，头皮松垂，大鼻子，嘴唇肥厚。另外，舌体肥大，声带也增厚增长，发音粗沉。伴咽喉部组织增生，可能使患者呼吸不通畅，引起打鼾、睡眠时呼吸暂停、睡眠质量下降，造成白天容易瞌睡，这些症状随病变时间延长而逐渐加重。患者手脚变大，有些患者就是因感到原穿的鞋子嫌小，才就诊发现为本病。部分患者可因软组织增生，压迫正中神经，导致腕管综合征，表现为正中神经在腕管内受压时，出现正中神经分布区域感觉障碍，手指水肿，皮肤紧张、发亮及鱼际收缩等症状。有些女性患者可出现多毛，腋下及颈部可出现黑棘皮症。
(2)骨关节系统：成年患者，因骨骺生长板已经闭合，骨骼生长的位置及方向与儿童不一样，主要表现为皮质骨增厚。骨骼过度增生是肢端肥大症的主要特征：患者颅骨增大，表面高低不平，额骨增生肥厚，额窦增大，眉弓突出，颧骨外突，枕骨结节明显，下颌也增大，向前下方突出。手指、脚趾末端呈蕈状改变，后者在X线片上具有特征性。椎体增宽、增厚，颈、腰椎间盘也增厚，胸椎间盘前端变薄，造成患者驼背样体型，椎间韧带常肥大、松弛，增大的椎间盘可压迫神经致腰背痛。随着肢端肥大症病情的加重，骨骼异常增生会不断加重，软骨和骨赘样增生，导致骨关节病和骨关节炎。关节病变是肢端肥大症突出表现之一，大多数肢端肥大症患者的关节病变属退行性病变，其形成的机制可能是过量的生长激素不仅使循环中IGF-I水平增加，而且使关节局部IGF-I产生增多，使关节软骨细胞增生活跃，合成和分泌功能旺盛，最终导致基质合成过多，于是关节面变厚，关节腔变宽，最终关节变形。生长激素同时刺激关节周围的组织增生，导致关节韧带增厚松弛，滑膜肥大，使关节软骨磨损加重，久之关节表面可出现裂隙，在此基础上可形成新生纤维软骨。后者可出现骨化，从而导致骨赘形成，严重病例裂隙可深至软骨下骨，不断增宽，以致在关节软骨表面产生溃疡，病程久者关节软骨增厚，关节腔可较正常增大2～3倍。膝关节最易受累，其次为髋关节、肩关节。骨关节的变形有时甚至需要手术或关节置换。肋骨的改变可造成胸廓运动受限，易诱发肺部疾患。
(3)心血管系统：血管疾病是肢端肥大症致死的主要原因之一。在肢端肥大症患者，心脏明显肥大，在比例上可超过其他内脏增大的程度。长期的肢端肥大症可导致心肌肥厚和心脏扩大，80%的患者可有左室肌的肥厚，心肌肥厚与生长激素或IGF-Ⅰ浓度并没有很好的相关性，同时伴有心脏功能下降，舒张期功能下降较收缩期功能下降更多见。右室功能改变也有报道。心肌的增生是可逆的，当生长激素水平得到控制而下降时，心肌肥厚也可逐渐消退。其中一部分左室肥大的患者中，并无高血压，冠状动脉造影也未显示有冠心病，这些患者经治疗使生长激素下降后，左室病变可迅速改善;另一些患者在生长激素降至正常后左室病变仍无明显好转，提示这些患者左室病变可能继发于高血压、冠心病。肢端肥大症患者心电图常示电轴左偏，束支传导阻滞，心律失常。病理研究发现，心肌间质的纤维化与淋巴单核细胞浸润也很常见，因此，有研究者提出可能存在一种由生长激素直接作用于心脏引起的病变，称为“肢端肥大症性心肌病”。这些改变在生长激素水平下降后至少可以得到部分恢复。
肢端肥大症患者的血压也可有轻度的上升，这可能因为生长激素具有抗利钠作用，并可激活肾素血管紧张素系统，导致了循环总容量的增加。据Nabarro 1987年统计，高血压的发病率在肢端肥大症患者中占30%～40%。
(4)呼吸系统：呼吸系统疾病也是导致肢端肥大症患者死亡的重要原因之一。死于呼吸系统疾病者可比常人高2～3倍，大约与上呼吸道结构改变导致功能异常有关，如黏膜增厚增粗，口咽部及声带间孔狭窄，气道不畅以致容易引起上呼吸道阻塞。另外，与脊柱的后侧突以及腰肋部的关节病变有一定的关系。肢端肥大症患者支气管黏膜增生增厚，肺泡增大，气道变狭，肺弹性下降，肺活量降低，进一步造成肺的顺应性下降，肋骨变长变粗，胸部前倾使胸廓活动受限，肺静脉压增高，肺功能不全，也可能是一个重要因素。舌体增大和咽喉部淋巴组织增生，使得上呼吸道气流不畅，特别容易造成夜间的缺氧。另外，过量生长激素和IGF-Ⅰ对骨骼系统的影响，常可发生骨关节病变，肋骨受累可能导致胸廓运动受限，呼吸功能减退，容易诱发并加重呼吸系统疾病。