非甲状腺性的病态综合征鉴别诊断

甲状腺功能正常性病变综合征是机体对急性应激情况、慢性重症疾病所出现血清T3或T4水平低下，rT3水平增高，多数患者的TSH是正常的，这是机体的适应性变化。一般NTIS无明显的临床症状，主要是原发病的临床表现及甲状腺功能检查的指标变化。
感染性疾病可有发热、白细胞数升高、全身中毒症状;肾病综合征可有颜面水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症等;慢性肾功能衰竭病人可有颜面水肿、高血压、贫血貌、BUN及血肌酐升高;肝脏疾病患者有皮肤黏膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、静脉曲张、肝脾肿大、肝功能异常;糖尿病患者可有多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏、血糖及糖化血红蛋白升高;心肌梗死患者可有冠心病史、心肌酶学改变、心电图改变;其他心、肺疾病有其自身的临床表现与体征;恶性肿瘤患者可有局部及转移症状、肿瘤标志物升高、影像学改变及组织病理学证据;传染性疾病如疟疾、伤寒、脑炎、脑膜炎等有特定的传染源及特征性的临床表现;药物导致者有服用药物史，比较常见的药物有糖皮质激素、多巴胺、普萘洛尔等;其他应激情况包括外伤史、手术史、中毒病人的毒物接触史等。
低T3综合征甲状腺功能检查可出现血清TT3、FT3降低，TT4、FT4正常，TSH正常，rT3升高。T3的下降程度与疾病的严重程度有关，与疾病的预后有关。重症疾病可出现低T4综合征，甲状腺功能检查可出现血清TT4、FT4降低，同时TT3、FT3也降低，TSH正常或降低，rT3可升高。T4的下降程度与疾病的严重程度明显相关，并可作为疾病预测预后的指标之一。高T4综合征临床上少见，约占1%，甲状腺功能检查可出现血清TT4升高、FT4正常，TT3可能正常、FT3正常或降低，rT3升高。
NTIS的诊断主要根据原发疾病的表现、程度、实验室检查及甲状腺激素变化的追踪观察来确定。若存在上述引起低T3综合征的原发病因，血清中TT3降低，FT3正常或降低、血清rT3升高，血清TSH和TT4正常，FT4增高或正常，游离T4指数常增加，一般可诊断低T3综合征。若患者存在严重的消耗性疾病(如肝硬化、肾功能不全、烧伤、重症感染、长期饥饿、神经性厌食、重大手术后、恶性肿瘤等)，血TT3、TT4、FT3水平均降低，FT4正常或降低。血TSH正常或低值，rT3正常或升高，TBG正常或低值，TRH兴奋试验正常或反应迟钝，可诊断为低T3或低T4综合征。有些患者在疾病的急性期，血清TT4升高，FT4升高或正常，TT3可能正常，FT3正常低值或低于正常，血清rT3升高应疑为高T4综合征(在老年女性患者中较常见，大多有服用含碘药物病史)，但应注意与T4型甲亢相鉴别。

1.原发性或继发性甲减 在NTIS中，甲状腺功能异常相当常见。其严重性预示着患者的预后。血清T3低下预示肝硬化、晚期充血性心力衰竭及其他严重的全身性疾病的病死率增加(T4低下的意义相同)。而血清T4低下同时伴随显著降低的血T3的患者预后最差。
明显NTIS患者要诊断甲状腺疾病有一定困难，这时的甲亢患者血清TT4和TT3可能正常，然而血清FT4和FT3仍有诊断价值。甲亢时血清TSH多不可测得(<0.10μU/ml)，但在NTIS中仅7%以下的患者TSH不可测得，常见于用多巴胺和糖皮质激素治疗的患者。在NTIS中，临床型甲减也难诊断。如果TSH在25～30μU/ml以上极可能为原发性甲减，约12%的NTIS患者TSH在正常以上，不足3%NTIS患者的TSH在20μU/ml以上。未用抑制TSH分泌药物的NTIS患者，血清FT4在正常以下强烈提示为甲减，但rT3对甲减诊断无帮助。继发性甲减的TSH水平可能低下、正常或轻度升高。如果NTIS患者无垂体或下丘脑疾病，血皮质醇常升高或为正常高值，而PRL和促性腺激素正常。相反，如果血皮质醇、促性腺激素降低而PRL升高则支持中枢性(垂体或下丘脑性)损伤。在诊断甲状腺疾病时最好在急性NTIS恢复后复查下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。
尽管NTIS时血清T3低下，但许多学者都认为这些患者的甲状腺功能是正常的，因为大多数患者血清TSH正常。一些资料提示NTIS时TSH的合成、分泌、调节及其作用均有异常。当NTIS恢复时，血清TSH暂时增加说明在NTIS时TSH是受抑制的。这和NTIS时处于应激状态，伴有皮质醇，儿茶酚胺水平升高及热能耗竭有关。NTIS时甲状腺功能正常有如下解释：
①TH水平低下时间短而不严重;
②临床轻度甲减诊断不敏感;
③机体组织对T3敏感性增加;
④机体存在T3以外的活性TH(硫酸-T3);
⑤低T3对TSH影响减少;
⑥NTIS时T3受体数量及亲和力增加。
2.T4型甲亢 多数甲亢病人，虽然血清T3和T4均增高，但血清T3浓度的增高程度较血清T4明显。提示甲亢时甲状腺释放较多T3及末梢组织将T4转化为T3增加。T4型甲亢是指血清T4有较明显增高，而血清T3大致正常为特点的一种甲亢类型。T4型甲亢主要见于既往过多暴露于碘的老年人、老年病患者或老年患者。长期住院者多见，过度的碘摄入使腺体合成更多T4。若无过量碘摄入史，多提示外周组织T4转化为T3受抑制，而高T4综合征时血清rT3升高，TSH正常可资鉴别。