糖尿病肾病 如何优选降压与降糖药物？

慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病（DKD）是由糖尿病所致的CKD，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min·1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。糖尿病肾病的危险因素有年龄、病程、血压、血脂、尿酸、肥胖（尤其是腹型肥胖）、环境污染物等。

DKD的治疗主要为一般治疗及控制血糖、血压、血脂等，并根据糖尿病者慢性肾脏疾病（CKD）分期（G1-G5）而选择不同的治疗策略。那么，糖尿病肾病（DKD）者选用降压药物、降糖药物需注意什么？哪些药物是优选呢？

降压药物

降压药物RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）阻断剂，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可降压，并有肾保护作用。

ACEI疗效确切，但有局限性，其长期足量治疗过程中可出现蛋白尿逃逸现象，一些患者使用后逐渐失效。

因ACEI和ARB对糖尿病肾病的作用类似，考虑到高钾血症和GFR迅速下降风险，不推荐联用ACEI和ARB。

使用ACEI/ARB两个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用。无蛋白尿的，也可选用长效钙拮抗剂；有体液潴留者可用利尿剂。

①糖尿病伴高血压且ACR>300mg/g或GFR<60ml/min/1.73m2者，强烈推荐ACEI或ARB。ACEI/ARB不仅减少心血管事件，且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生。

②伴高血压且ACR30-300mg/g的糖尿病者，推荐首选ACEI或ARB。ACEI/ARB可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少终末期肾病发生的证据不足。

③不伴高血压但ACR≥30mg/g的糖尿病者，使用ACEI或ARB可延缓蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾脏终点事件（如终末期肾病）获益。

④不伴高血压、尿ACR和GFR正常的糖尿病者，ACEI/ARB不能延缓肾病进展，且可能增加心血管风险，不推荐使用ACEI或ARB进行糖尿病肾病预防。

降糖药物

研究显示，SGLT2抑制剂有降糖之外的肾脏保护作用，GLP-1受体激动剂也可能延缓糖尿病肾病进展。部分口服降糖药物需根据肾脏损害程度相应调剂量。肾功能不全者可优选从肾脏排泄较少的降糖药物，严重肾功能不全者宜使用胰岛素治疗。

①SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂如卡格列净、达格列净、恩格列净和埃格列净，通过抑制肾葡萄糖重吸收、促进尿葡萄糖的排出而发挥降糖作用，其还能在一定程度上降低血压、体重和尿酸，并对心血管事件和肾脏事件有一定的保护作用。

SGLT2抑制剂的降糖作用随肾功能的减退而减弱，不推荐GFR<45ml/min/1.73m2时使用。但因SGLT2抑制剂降低心血管和肾脏结果风险的有效性不依赖于GFR，因而加拿大卫生部允许在用于心血管和肾脏保护时考虑在eGFR<30ml/min/1.73m2使用。

SGLT2抑制剂单用时不增加低血糖发生的风险，联用胰岛素或磺脲类时可增加低血糖发生风险。常见不良反应为泌尿生殖道感染，罕见的不良反应有酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病者），可能的不良反应有急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（卡格列净）。

②肠促胰素类药物

肠促胰素类药物主要包括GLP-1受体激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。

GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等，通过激动GLP-1受体而发挥降血糖作用，其以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并有显著降低体重、TG、血压的作用，可用于CKD1-3期者，不建议终末期肾病（ESRD)）者使用。

目前大多数研究发现，GLP-1受体激动剂可减少糖尿病者白蛋白尿，且有一定肾脏获益。GLP-1受体激动剂单用不明显增加低血糖发生的风险，可单用或与其他降糖药物联用。常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始使用时，可随治疗时间延长而逐渐减轻。

DPP-4抑制剂尚需更多研究来明确其对肾脏事件的结局。

基于目前SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂对肾脏结局的有利证据，指南推荐DKD者考虑使用有延缓肾病进展和减少心血管事件风险的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，且SGLT2抑制剂是2型糖尿病伴发慢性肾脏病者的优选降糖药物。

另外，有指南推荐SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）降低GFR30-90ml/min·1.73m2的糖尿病者肾衰风险。也有指南建议2型糖尿病和DKD者，且GFR≥30ml/min/1.73m2，特别在ACR>300mg/g时，考虑单用SGLT2抑制剂，可降低慢性肾脏病、心血管事件或二者进展的风险。

微循环扩张剂

①胰激肽原酶制剂可改善微循环，增加毛细血管血流量，能激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血液流变学，并促使肾髓质分泌前列腺素E2，改善组织灌注，临床常用于各种微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病变、视网膜病变。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。

②前列地尔/前列腺素E1（PGE1）可舒张血管平滑肌，有强大的扩血管作用，并降低血液黏度，改善红细胞变形能力而改善微循环。荟萃分析结果显示，PGE1联合常规治疗可显著降低糖尿病合并肾功能不全者的尿白蛋白排出率（UAER）。

③羟苯磺酸钙可抗氧化应激，减轻炎症，并调整血管内皮功能，减少微血管渗漏，调节微循环，且阻碍血管内皮生长因子（VEGF）与受体结合，抑制新生血管生成。临床用于糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病。

中成药

中药在减少蛋白尿方面有一定作用，如肾炎康复片、黄葵胶囊、雷公藤多甙片等，需辨证论治。