冠心病合并糖尿病竟然是“1＋1＞2”

冠心病合并糖尿病临床十分常见，它并不是两种疾病简单意义上的相加，在增加心血管主要不良事件和死亡率方面可产生“1＋1＞2”的效应。

为什么说糖尿病是冠心病的等危症？

始于20世纪40年代晚期、著名的FraminghamHeartStudy对促进心血管疾病发展的危险因素进行了探寻。其队列研究显示，美国糖尿病男性和女性患者的心血管疾病发病率分别是非糖尿病男性和女性的2倍和3倍。糖尿病合并冠心病的患者，冠脉病变更为广泛、复杂，且进展更加迅速。糖尿病患者死亡原因约75%由冠脉缺血引起。

与未合并糖尿病的冠心病患者相比：合并糖尿病的冠心病患者死亡风险显著增高，发生心脏性猝死的风险增加3倍，急性心梗住院期间死亡风险较非糖尿病者增加2～3倍。因此，2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）中指出，糖尿病是冠心病的等危症。

糖尿病患者为什么更容易发生冠心病？

糖尿病患者往往表现出包括高血糖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱及凝血系统异常等多种代谢异常，这些因素在冠心病的发生发展中发挥着重要的促进作用。

高血糖：

血糖增高后，体内出现氧化应激反应，加重了对血管的损伤，随着病程的延长，心肌微小动脉的狭窄更加明显，从而更易发生心肌循环障碍与心肌缺血，成为糖尿病合并冠心病的基础。

胰岛素抵抗：

胰岛素抵抗：糖尿病患者出现胰岛素抵抗、机体胰岛素水平过高，导致机体抗氧化能力下降，血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化的速度；且可刺激血管平滑肌细胞增殖，导致不稳定斑块形成。

脂代谢紊乱：

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被氧化修饰，清除率降低，更易引起动脉粥样硬化。

凝血系统异常：

凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ水平升高，血小板聚集能力增强，血浆纤溶活性受损。

具有哪些临床特点？

1.冠心病合并糖尿病患者的临床症状不典型，无痛性心肌梗死的发病率高，容易被忽视而发生猝死。

2.糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化较非糖尿病患者更加弥漫、病变更长、病变血管管腔更小、斑块更大。

3.冠心病合并糖尿病患者发生心肌梗死时梗死面较大，且程度更为严重，更容易发生心律失常和心脏破裂等并发症。

4.冠心病合并糖尿病患者左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高，全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见，出血、溃疡及钙化的程度重。

治疗应以什么作为原则？

冠心病合并糖尿病患者的生存率明显低于非糖尿病的冠心病患者，因此应给予积极有效的综合治疗，包括控制血糖、血脂水平，稳定血压，抗血小板聚集以及纠正其他危险因素，如戒烟、减重等。控制饮食、严格限盐、适度运动、戒烟限酒等健康的生活方式是治疗的基础。

如何进行降糖治疗？

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中指出，2型糖尿病药物治疗首选二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类药物、SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗血糖仍不达标，则可调整为胰岛素治疗。胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。