颈动脉狭窄合并严重冠心病的治疗选择

2019年11月1日，中国血管论坛暨2019国家继续教育学习班（CEC2019）上，首都医科大学附属北京安贞医院血管外科唐小斌教授分享了颈动脉狭窄合并严重冠心病患者的治疗经验。

严重冠心病

外科治疗适用于较为严重的冠心病，包括：冠脉左主干狭窄超过50％；三支主要冠脉严重狭窄，且＞70％；冠心病合并左心功能不全，左室射血分数＜50％；急性心肌梗死出现并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤及血栓形成等；PCI治疗后出现冠脉破裂、夹层等并发症，PCI后再狭窄。

CABG与颈动脉狭窄

脑卒中是CABG术后严重并发症，死亡率、致残率高。CABG患者合并严重（≥70％）颈动脉狭窄者约占10％～15％。一项研究对1405例经冠脉造影确诊为冠心病的患者，同时行颈动脉超声检查，发现合并颈动脉严重狭窄（＞70％）的患者占5％；而在确诊为颈动脉狭窄的患者中，合并冠心病的患者达13％～86％。另一项荟萃分析显示：无颈动脉狭窄者CABG术后脑卒中发生率1.7％；≥50％颈动脉狭窄患者CABG术后脑卒中发生率7.4％；≥80％或颈动脉完全闭塞时，脑卒中发生率9.1％。

颈动脉狭窄的处理原则

不同狭窄程度对血流动力学影响不同，无症状颈动脉狭窄：DSA≥60％，无创检查≥70％，采用有创干预；症状性颈动脉：DSA≥50％，无创检查≥70％，采用有创干预；无手术指征的患者，采用抗血小板、降脂等药物治疗。

不同斑块性质决定了进一步干预治疗方式。不稳定斑块、斑块内出血、极重度狭窄、短期闭塞病变、形态异常、主动脉弓形态不佳，行CEA；稳定斑块、近颅病变、颅内代偿极差，行CAS。

流行病学资料

在美国每年行20万余例CABG和10万余例CEA，但在文献中很少报道两者的联合手术。在美国2003年～2009年内同期联合CEA和CABG手术只占到所有行CEA手术总数的2％。严重冠脉病变合并颈动脉狭窄，先行CEA，围手术期严重心肌梗死风险6.5％。

近年来，冠心病合并颈动脉狭窄的患者，同期行CABG联合CEA手术治疗逐步在国内一些医院开展。多数学者认为有症状颈动脉狭窄合并冠心病的患者，如不稳定性心绞痛/左冠状动脉主干病变，适合同期行联合手术。

美国一项全国范围内住院患者样本的回顾性分析：同期行CEA联合CABG的患者当中，有多达96％的患者颈动脉狭窄却没有症状。

另一项回顾性研究：10个州同期行CEA联合CABG的患者，颈动脉狭窄且不伴有症状的比例有56％。无症状颈动脉狭窄的患者比例较大，易漏诊，临床上应予以重视并充分评估病情。

同期还是分期

一项随机对照试验：将185名单侧无症状颈动脉狭窄＞70％，预行CABG的患者随机分为两组，一组先行CEA后择期行CABG或同期手术，另一组则先行CABG后择期行CEA，结果发现前一组的围手术期脑卒中和死亡风险相比后一组低，而且不增加外科手术风险。

Jones等报道，在分析CABG术后脑卒中的危险因素时，脑卒中总发生率为0.9％，在无症状颈动脉狭窄患者中增加到了3.3％，而在既往有神经系统事件的患者中达到了8.6％。

Lister将同期CEA＋CABG与分期CEA＋CABG进行比较，发现先行或同期行CEA预防脑卒中优于延迟行CEA，且不增加手术总风险。Aydine等研究证实了同时行CEA和CABG的死亡率和发病率较低。

另外，还需注意CABG＋CEA可能会产生的严重并发症，如：脑卒中、心肌梗死、围手术期死亡。但是，同期行CABG和CEA是否增加并发症发生率，各项研究结果不同。

国际指南（手术方式选择）

ACC/AHA在CABG的指南中推荐，同期或分期行CABG和CEA治疗冠心病合并颈动脉狭窄能明显降低CABG后脑卒中发生率；一般可以分为同期手术与分期手术（先行CEA，后择期再行CABG）。

传统的研究结果认为，同期手术并发症发生率明显高于分期手术；近年来大量研究结果证实，同期手术可以明显降低CABG后并发症的发生率。

冠心病＋颈动脉狭窄治疗大体原则

冠心病的病情和解剖有PCI指征，颈动脉有CAS指征，也符合CEA指征，一般情况下建议先行PCI，病情稳定后择期行CAS，时间间隔3天以上为宜。如PCI后有并发症，要待到并发症稳定或治愈后方可CAS。如果病变简单，技术可靠等，同期介入并非禁忌。

冠心病的病情和冠状动脉病变的解剖有PCI指征，颈动脉狭窄只符合CEA指征，一般情况下先行PCI，再择期行CEA。

冠心病的病情和冠状动脉病变的解剖符合CABG指征，颈动脉狭窄有CAS指征，也符合CEA指征，一般情况下优先选择提前或同期CAS＋CABG，也可选择同期先CEA＋CABG。提前CEA之后CABG，只适合于冠状动脉病变稳定的患者。

评估

术前应对患者进行充分评估，可以参考：ACC/AHA非心脏手术增加围手术期心血管风险（心梗、心衰或死亡）的临床预测因素；Goldman’s多因素心脏危险指数心脏病非心脏手术风险指数评分；心功能分级及手术耐受能力；心功能分级与心脏危险因素积分对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系；非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）；美国麻醉师协会（ASA）麻醉标准分级。

经验分享

严重脑缺血伴不稳定性心绞痛发作时，可考虑同期手术治疗，术前需放置IABP导管，一定程度上可增加脑灌注压，改善脑部供血。对于合并血流动力学不稳定、ST-T改变、低血压及心动过缓的患者，也可通过循环辅助提高同期手术安全性。一侧颈内动脉重度狭窄，冠状动脉左主干病变和（或）3支血管病变，稳定性心绞痛患者行同期手术。

体外循环是CABG术后认知功能障碍的独立预测因子。近年非体外循环CABG作为降低神经系统并发症危险的方法受到重视，但不是所有病例都适合使用。

CABG时，通过适当提高心肺转流灌注流量，可以明显改善病变侧脑血流，降低因脑缺血导致的术后神经并发症。

使用搏动性灌注更接近于生理状态，可能会降低术后脑并发症，对合并颈动脉狭窄的患者不失为优先选择的体外循环方法。

监测脑功能，并据此判断阻断颈动脉期间是否有足够的脑灌注，以确定是否放置分流或称临时旁路。常用的监测方法是唤醒试验和脑电图。其他监测方法有听觉诱发电位、TCD和脑氧饱和度等。

颅内动脉粥样硬化（ICAD）

美国有8％～10％的卒中是由颅内动脉粥样硬化引起，中国的比例为20％～46％。SAMMPRIS研究：对于颅内动脉粥样硬化狭窄患者，强化药物治疗比支架治疗的疗效更优，介入治疗组30天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高，许多医院开始停止颅内支架治疗。WASID试验评价了内科治疗对ICAD的疗效，发现阿司匹林组和华法林组的患者预后皆不良，随访1.8年两组卒中、出血和死亡率分别为22.1％和21.8％。

小结

严重冠心病合并颈动脉狭窄，同期行CEA、CABG治疗，并未因手术复杂而影响手术效果，而且还可减少围手术期脑卒中等并发症发生率。对于颈动脉狭窄患者，CABG或PCI术中注意维持血流动力学稳定是预防卒中的关键。目前，还缺乏随机、大样本研究及中远期随访资料