随着新型口服降糖药的上市应用，有关2型糖尿病口服药物治疗的指南近期纷纷进行了更新。
本文综合了2016年中国糖尿病防治指南、2016年ADA糖尿病诊疗指南、2017年AACE/ACE糖尿病综合管理方案共识声明和2017年ACP口服药物治疗2型糖尿病临床实践指南的内容，从口服降糖药的选择和应用流程、二甲双胍一线用药的地位、其他二线口服药的用药选择三个方面进行解读。
口服降糖药物的选择和应用流程
以上指南均提出所有治疗策略的制定应以个体化治疗为原则，综合考虑患者自我血糖监测结果、HbA1c水平、体重及其他并发症情况，同时还要考虑药物是否在市场上供应、药物价格、患者年龄、医院以及其他健康状况如肾病和肝病，把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位。
在此原则上，2016年中国糖尿病防治指南和2016年ADA糖尿病诊疗均把体重作为了一个用药的重要考虑因素。
中国糖尿病防治指南[1]把患者的肥胖情况作为选择口服降糖药的一个重要原则，并在此基础上制定了降糖治疗流程（图1）。
肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类，主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶抑制剂）。
两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。
非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂。
如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。
2016年ADA糖尿病诊疗指南[2]虽没有依据肥胖来进行用药分类，但强调了：
超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，要考虑对体重的作用。
在可能的情况下，减少增加体重的药物
鉴于二甲双胍对体重降低的显著作用，因此如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。
对某些BMI≥27kg/㎡的2型糖尿病患者，减肥药物的应用、饮食、体力活动和行为的咨询是有效的，必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险，如果3个月后患者对减肥药物的应答<5%，或者任何时间有安全性和耐受性的问题，应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。
在综合比较了各类药物在降糖疗效、远期心血管疾病、低血糖、体重、胃肠道不良反应等方面的差异性后，指南均提出了相应的用药流程，总体原则均是依据患者血糖水平进行阶梯式的递增联合用药，在联合用药血糖仍控制不佳的情况下启动胰岛素治疗。
2016年ADA糖尿病诊疗指南[2]建议：
如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。
如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持HbA1c目标，根据药物特性加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。
新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或血糖或HbA1c水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。
对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。（图2）