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2型糖尿病 | 胰岛素强化治疗后,6 种序贯方案如何选?

作者:中华医学网发布时间:2018-08-13 20:37浏览:

 为了强化糖尿病血糖控制,入院进行短期胰岛素强化治疗,在内分泌科是常态。
 
 
  胰岛素强化治疗对于胰岛β细胞功能的保护和恢复,已经获得循证依据。强化不能永远持续,问题在于出院后的序贯治疗,能否延续这种获益。
 
  总的来说,在生活方式干预的基础上,胰岛素强化后的序贯治疗方案,包括:
 
  1.口服降糖药(OADs)治疗;
 
  2.基础胰岛素/每日1次预混胰岛素+OADs;
 
  3.每日2次预混胰岛素±OADs;
 
  4.GLP-1受体激动剂为主的联合治疗;
 
  5.每天2次以上胰岛素注射;
 
  6.仅需生活方式干预。
 
  摆在临床医生面前的困惑是,这六大方案,是不是条条大道通罗马?
 
  方案一:单纯OADs治疗
 
  适用人群:新诊断或已诊断2型糖尿病患者中,年轻、病程短、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的患者。
 
  药物选择:没有禁忌症的情况下,可以使用以二甲双胍为基础的OADs治疗。已诊断者可考虑维持原来的口服降糖药治疗方案。
 
  依据:2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见。
 
  笔者经验参考:上述适用人群在胰岛素强化治疗时血糖迅速达标,胰岛素剂量减量较快,每日胰岛素总量在20U以下即可使血糖达标。
 
  方案二:基础胰岛素/每日1次预混
 
  胰岛素+OADs
 
  适用人群:新诊断或已诊断2型糖尿病患者中,病程较短、BMI高、胰岛β细胞有一定功能、胰岛素强化日总剂量不大(如<50U/d)、强化时餐时胰岛素剂量偏低的患者。
 
  药物选择:考虑避免体重增加及低血糖风险,基础胰岛素以长效胰岛素类似物为优先选择,预混胰岛素依据具体情况选择。
 
  OADs可选择二甲双胍、磺脲类等。
 
  药物剂量:基础胰岛素剂量=胰岛素强化时基础胰岛素剂量,预混胰岛素起始剂量0.2U/d?kg,晚餐前注射,根据血糖调整。
 
  依据:2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议、预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)。
 
  方案三:每日2预混胰岛素±OADs
 
  适用人群:新诊断或已诊断2型糖尿病患者中,病程长、胰岛素日总剂量较大、胰岛功能较差的患者。
 
  药物选择:可根据血糖选择预混胰岛素类型,如餐后血糖高,宜选择中预混胰岛素(短效与中效比例1:1),为避免体重增加及低血糖风险,不宜与胰岛素促泌剂联用。
 
  药物剂量:胰岛素总剂量可较强化时减少20%~30%,再按1:1分配至早晚餐前,根据血糖调整。
 
  依据:2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)、《在2型糖尿病患者预混胰岛素类似物起始、强化、转换方案的临床指导》(PracticalGuidanceontheUseofPremixInsulinAnalogsinInitiating,Intensifying,orSwitchingInsulinRegimensInType2Diabetes)。
 
  方案四:GLP-1受体激动剂为主的联合治疗
 
  适用人群:肥胖的已诊断的2型糖尿病患者。
 
  药物选择:在国内,利拉鲁肽、艾塞那肽具有与二甲双胍、磺脲类药物联用的适应症,联用其它药物暂无适应症,但临床有时可灵活运用。
 
  依据:2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识。
 
  方案五:每天2次以上胰岛素注射
 
  适用人群:新诊断2型糖尿病患者中,经短期胰岛素强化,血糖仍未达标者;已诊断患者中,病程较长、血糖水平较高、胰岛功能较差(如空腹C肽<0.4nmol/L,刺激后<0.6nmol/L)者。
 
  药物选择:实际上是胰岛素强化治疗的延续,包括①预混胰岛素类似物,每日3次注射;②基础胰岛素+餐时胰岛素注射。对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者,如果餐后血糖控制好而空腹血糖>6mmol/L时,可考虑将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物(如短效与中效比例3:7)。
 
  依据:2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)。
 
  方案六:仅需生活方式干预
 
  适用人群:新诊断2型糖尿病患者治疗2~3周,胰岛素剂量减少50%以上,结束胰岛素强化治疗次日空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L,体重较重的年轻患者。
 
  注意:此种方案的实施,提示患者进入无药缓解期。停药后需注意定期(1~3个月)随访监测血糖,使血糖控制维持于FPG<7mmol/L,餐后2小时血糖(2hPPG)<10mmol/L。当血糖再次升高,对空腹血糖>7.0mmol/L或2hPPG糖>10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。
 
  依据:2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识。
 
  需要指出的是,许多研究表明,在新诊断2型糖尿病的序贯治疗中,方案不同,对血糖控制、胰岛功能的保护略有差异,但总体疗效相当,还真是条条大道通罗马,只是具体实施时需注重个体化。也期待更多循证依据问世,更好地指导临床。