缺血性脑血管病的介入治疗

  一、概述

    脑卒中，又称脑中风，通常指脑血管破裂或阻塞导致的疾病状态。它是一种发病率、死亡率和致残率都很高的疾病，为当前人类“三大杀手”（脑血管疾病、心血管疾病及肿瘤）之一。脑卒中存活者中约 3/4 不同程度的丧失劳动力，给患者本人、家庭和社会带来巨大的影响和负担。 颈、椎动脉是心脏向大脑供血的必经之道。随着年龄的增大，人体动脉的血管壁不可避免地出现粥样硬化致使动脉管腔逐渐变窄，严重时甚至闭塞，造成脑缺血或脑梗塞，出现偏瘫、失语、甚至昏迷或死亡。

    早期颈、椎动脉狭窄往往引起间短暂性脑缺血发作（TIA）。如果脑缺血持续时间长、程度重，就会导致脑细胞坏死。另外，颈椎动脉的粥样硬化斑块及其附着的血栓会在血流的持续冲击下脱落，直接堵塞颈内、椎动脉或较大的脑内动脉，引起大面积脑组织梗塞而危及生命。脑细胞一般在缺血6小时后就会发生不可逆的坏死而完全丧失功能，此时再寻求治疗则为时已晚。 因此，建议在有轻度脑缺血发作时即检查有无颈椎动脉狭窄。如颈椎动脉狭窄严重或斑块破溃，应该考虑行颈椎动脉支架血管内成形术，以消除隐患确保健康。

二、颈、椎基底动脉狭窄的危险因素

颈、椎基底动脉狭窄的主要病理机制是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化本身是一个慢性的器官老化的过程，动脉粥样硬化还是冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）及其它脑和外周血管病变的主要机制之一。因此，颈、椎基底动脉狭窄实际上是全身性动脉粥样硬化的颈部表现，颈、椎基底动脉狭窄的危险因素也是冠心病、脑血栓等重要血管疾病的危险因素。某些生活方式和病理状态会加速动脉粥样硬化的发生和发展，我们称之为高危因素，常见者有以下几方面：1、高胆固醇血症； 2、高血压； 3、糖尿病； 4、吸烟；5、体重超重与肥胖； 6、生活方式：精神紧张，高热量饮食，缺乏运动等； 7、其它：老龄化，男性多于女性。前三位即通常所谓“三高”（高血脂、高血压、高血糖），随着生活水平提高，但健康观念却相对落后，这些危险因素的发生正在越来越年轻化，这种情况是所谓“亚健康”状态最重要和最主要的情形之一，临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。

三 、颈、椎基底动脉狭窄的临床表现　　

颈动脉狭窄的危害从机制上主要是两方面：
    1、长期慢性缺血造成脑损害，引起头昏、视力下降、智力和社会功能的下降等；
    2、狭窄部位可形成动脉粥样硬化斑块或附壁血栓，斑块或血栓脱落阻塞下游脑血管，轻者导致可恢复的短暂性脑缺血发作（TIA），可表现为突然发生头昏目眩，一侧眼暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复；重者导致急性脑梗塞，引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能的障碍等。 四、缺血性脑血管病的介入治疗（支架置入，溶栓）

（一）颈动脉狭窄的介入治疗

    1.什么叫做支架置入术？
    将把带气囊的导管导入到血管狭窄处进行前扩张，然后导入特制的金属支架置入到血管狭窄处并进行后扩张，从而达到顺行性血流再建目的一种治疗方法。

    2.什么叫做球囊扩张血管成形术？
    单纯利用带气囊的导管导入到血管狭窄处进行扩张，达到血管扩张成形，从而达到顺行性血流再建目的一种治疗方法。这种方法多利用在支架无法导入的狭窄性病变。

3.何谓颈动脉支架置入术？

在防止脱落血栓进入颅内血管的特制保护伞下，将把带气囊的微导管导入到狭窄处（颈动脉狭窄）进行扩张，然后引导特制的金属支架置入到血管狭窄并进行扩张，从而达到顺行性血流再建目的一种治疗方法。由于是局部麻醉下的手术，病人术中可保持意识清醒。

保护伞下球囊扩张血管成形术                 保护伞下血管内支架置入术

    4.哪些病人适合做颈动脉支架置入术？
    •  无症状，血管管径狭窄程度＞ 80％或有症状（TIA或卒中发作），血管管径狭窄程度＞50％者。
    •  血管管径狭窄程度＜ 50％，但有溃疡性斑块形成者。
    •  血管屈曲程度较轻，导管能通过狭窄部。
    •  高龄患者或全身基础疾病多，全身状况差的病人。
    •  对侧颈动脉高度狭窄或闭塞的病人。
    •  病变 部位在第2颈椎以上的高位病变。
    •  内科抗凝固治疗效果不显著的病人。
    •  CEA或放射线治疗后再度狭窄。
    •  夹层动脉瘤。
    •  某些肌纤维发育不良者，动脉炎稳定期有局限性狭窄。
    •  急性动脉溶栓后残余狭窄。

    5. 哪些病人不适合做颈动脉支架置入术？
    •  血管迂曲严重，无法将介入导管导入到颅内的病人。
    •  狭窄部斑块为软斑块，脱落远端易形成脑栓塞危险的病人。
    •  3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死。
    •  不能控制的高血压。
    •  对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物有禁忌者。
    •  对造影剂过敏者。
    •  颈内动脉完全闭塞。
    •  伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者。
    •  2周内曾发生心肌梗死者。
    •  严重心、 肝、肾疾病者。

    6. 颈动脉支架置入术的优缺点？
    1优点
    •  全身侵袭性小，可在局部麻醉下进行。只在大腿根部股动脉进行穿刺，切口 2mm左右。
    •  手术时间短。
    •  手术病人所受的痛苦及住院天数均较少。
    •  不损伤颈动脉周围的正常血管和神经组织，可降低手术并发症。
    •  术中不阻断血流，脑缺血并发症较低。

    2缺点
    •  血管迂曲严重者无法将介入导管导入到颅内。
    •  术中狭窄部斑块脱落到远端形成栓塞的危险性。
    •  治疗费用高。

    7. 颈动脉支架置入术的治疗效果如何？
    1989年，支架成形术开始应用于颈动脉狭窄的治疗。与颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架成形术具有广泛的适应症，许多无法接受手术治疗的患者可采用颈动脉支架成形术，从而有效阻止了脑中风的发生。动脉支架放置术与外科开刀比较具有创伤小，手术并发症低等特点，可在局部麻醉下进行，手术病人所受的痛苦及住院天数均较少，心脏血管并发症极低，减少中风之效果甚佳，而且因治疗所引起之中风并发症机率也较低，约在2%-5%之间。支架置入术的有效率达95%，合并症小于5%。

（二）椎基底动脉狭窄支架置入术

 1. 何谓椎基底动脉支架置入术？
手术方法基本与颈内动脉支架置入术相同，但手术合并症远低于颈动脉支架置入术，术中一般不放置保护伞。支架置入术是椎动脉狭窄的第一选择，通过放置支架可明显改善椎动脉的缺血症状，降低脑梗塞的发生率。

2. 哪些人需要进行外科治疗？
    • 对于有症状的双侧高度狭窄病人。
    • 对侧椎动脉闭塞或发育不良的病人。

    3. 椎 -基底动脉支架置入术的优点？
    支架置入术是治疗椎-基底动脉狭窄的第一选择，通过放置支架可明显改善椎动脉的缺血症状，降低脑梗塞的发生率。动脉支架放置术与外科开刀比较具有创伤小，手术并发症低等特点，可在局部麻醉下进行，手术病人所受的痛苦及住院天数均较少，心脏血管并发症极低，减少中风之效果甚佳，而且因治疗所引起之中风并发症机率也较低，约在 2%-5%之间，支架置入术的有效率达95%，合并症小于5%。

    （三）锁骨下动脉狭窄支架置入术

    1. 何谓锁骨下动脉狭窄支架置入术？
    手术方法基本与颈内动脉支架置入术相同，但手术合并症远低于颈动脉支架置入术，术中一般不放置保护伞。支架置入术是治疗锁骨下动脉狭窄的第一选择，通过放置支架可明显改善锁骨下缺血症状。

    2. 锁骨下动脉狭窄的病人需要做治疗吗？
    对于锁骨下动脉高度狭窄或闭塞，典型的盗血引起的脑缺血症状，双侧血压差大于20mmHg的病人可考虑手术治疗，目前多主张行锁骨下动脉支架置入手术。

3. 锁骨下动脉支架置入术的优点？

 锁骨下动脉动脉支架放置术与外科开刀比较具有创伤小，手术并发症低，术中远段脑血管栓塞的危险性，明显低于颈动脉支架置入术。可在局部麻醉下进行，手术病人所受的痛苦及住院天数均较少，心脏血管并发症极低。

    （四）颅内血管支架置入术

    1. 何谓颅内血管支架置入术？

    把较小的颅内血管支架，通过微导管导入到大脑中动脉或基底动脉， 从而达到顺性行血流再建目的一种治疗方法。由于颅内血管较细，穿通支丰富，因此技术难度高。

2. 何谓颅内血管球囊扩张成形术？
    导入支架困难的颅内动脉狭窄病人，通过气囊扩张狭窄的血管，从而达到改善血流的方法。

3. 哪些病人需要做颅内动脉（大脑中动脉，基底动脉）支架置入术？
    • 症状性颅内动脉狭窄＞60％。
    • 狭窄远端血管正常，后循环病变血管长度＜ 20 mm ，前循环病变血管长度＜ 15mm 。
    • 急性动脉溶栓后残余狭窄。
    • 临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍。

• 无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭。

    4. 哪些病人不适合做颅内动脉（大脑中动脉，基底动脉）支架置入术？
    •  严重全身性疾病。
    •  梗塞后遗留有严重的神经功能障碍。
    •  无症状或轻微症状，药物控制有效。
    •   狭窄段极度成角。
    •  不明原因的病变（动脉炎早期、 MoyaMoya 、病先天性发育不良），颅内动脉弥漫性狭窄。
    •  狭窄部位累及重要穿通支。
    •  脑梗塞2周内，心肌梗塞后2周内。

    （五）急性期动脉内溶栓术

    1. 何谓急性期动脉内溶栓术？
    将把微导管导入到血管闭塞部位（脑血栓、脑拴塞），利用溶栓药物（ rt-PA 、尿激酶）进行超选择性溶栓，开通血管、通畅血流，必要时可行球囊扩张血管成形术或放置支架达到顺性行血流再建的治疗方法。

    2. 哪些病人需要做急性期动脉内溶栓？
    颈动脉系统适应症
     •  栓塞性脑梗塞。
     •  年龄在 80岁以下。
     •  有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
     •  CT提示基底核模糊，外侧裂，岛皮质/额顶叶有轻微的低密度但无新鲜梗塞灶形成的病人，且排除外脑出血或其他明显的颅内疾患。
    •  发病在 6 h之内，最适应于大脑中动脉远端，颈内动脉或穿通支不适应。

    椎基底动脉动脉系统适应症
    •  栓塞性脑梗塞。
    •  年龄在 80岁以下。
    •  有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
    •  CT提示脑干，小脑无新鲜梗塞灶形成的病人，且排除外脑出血或其他明显的颅内疾患患。
    •  24-72小时以内，最适应于基底动脉，穿通支不适应。

    3. 哪些病人不能做急性动脉内溶栓 ？
    •  临床症状呈明显改善趋势。
    •  颅内或其他脏器有出血倾向。
    •  2个月内有颅内或其他手术外伤史。
    •  重要脏器功能障碍或衰竭。
    •  治疗前收缩压＞ 180 mmHg, 或舒张压＞110 mmHg。⑹有出血倾向。

    4. 哪些病人需要做急性动脉内溶栓结合急性血管成形术？
    颈动脉系统适应症；
    • 血栓性脑梗塞。
    • 年龄在80岁以下。
    • 有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
    • 大脑中动脉血栓合并狭窄（中动脉近位部危险）或颈内动脉闭塞或狭窄（浮动血栓除外）。
    • 已形成代偿性血管形成或穿通支闭塞除外（由于时间窗长可考虑搭桥术）。
    • 溶栓后血行动力性狭窄应早期行血管成形（PTA ）或支架（STENT）治疗。
    • 发病在6 h之内。

    椎基底动脉系统
    •  血栓性脑梗塞。
    • 年龄在80岁以下。
    • 有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
    • 对侧椎动脉闭塞或基底动脉血行障碍
    • 溶栓后行血管成形 or 支架置入治疗（治疗效果不佳）
    •  24-72小时以内

    5. 哪些病人不能做急性动脉内溶栓结合急性血管成形术？
    •  临床症状呈明显改善趋势。
    •  颅内或其他脏器有出血倾向。
    •  2个月内有颅内或其他手术外伤史。
    • 重要脏器功能障碍或衰竭。
    • 治疗前收缩压＞ 180 mmHg, 或舒张压＞110 mmHg。有出血倾向。

黄理金   主任医师
南方医科大学第三附属医院  神经外科