脑血管介入术中导丝嵌顿处理

 摘要:

在脑血管腔内介入操作中，导丝嵌顿是种极少发生也未有专门报道的并发症，一旦发生即很难处理，还可能导致致命后果。总结我中心2007年来发生的4例导丝嵌顿并发症，分析原因并结合文献探讨可行的应对措施。
 
讨论：
 
 在严格选择适应症前提下，介入手术干预可以使部分脑血管疾病患者获益已经成为广大神经科医师的共识[1,2]，甚至在某些情况（如脑深部血管畸形、后循环颅内动脉瘤、部分后循环缺血等）下，介入手术已经成为不可替代的治疗方式[3,4]。但不可否认，涉及颅内血管的手术操作总伴随相当的风险，关于手术并发症的文献报道绝非少数[5,6,7]。然而，关于“导丝嵌顿”未见有专门报道，笔者总结了4年来发生的4例，无一例外都为比较严重的手术并发症，尽管有的患者最终的临床结果还可以接受。
 
文中4例导丝嵌顿，均在置放脑动脉支架的情况下发生，首先应检讨操作。据笔者了解，或缘于术者对操作的自信，或为患者降低手术费用，国内不少医生在做颅内动脉支架成形时，将交换导丝（Transend300Floppy，BSC，US）头段稍作塑形后，即由球囊导管引导径直通过狭窄血管，笔者也不例外。事实证明这样做可能导致导丝嵌顿的发生。原因一，由于球囊导管的导向性差，交换导丝的头段就需要不能太弯，否则就不容易通过狭窄段血管；原因二，由于血流动力学因素，狭窄段以远的血管往往显示不清，不能及时发现导丝越过狭窄段以后进入了某个小分支。另外，4例导丝嵌顿的导丝均为Transend300Floppy，也不能完全排除产品设计生产方面存在缺陷。Transend300Floppy导丝的使用说明和相关负面事件的描述均较粗略。作为一种交换导丝，Transend300Floppy长300cm，近段由不锈钢，远段由镍钛合金材料制成，为保证可视性，头段3cm有铂金圈包绕。决定了此导丝的物理特性：良好的推进性和可塑性，扭转性欠佳，头段不够顺滑，易扭结。上述特点可能和导丝嵌顿的发生有关。
 
3 如何处理和预防 应该说导丝嵌顿一旦发生，即很难处理。笔者尝试了多种措施，包括：经导管局部灌注罂粟碱针或尼莫地平针、中止操作观察等，均无法使导丝顺利撤出。缓慢而持久地牵拉或可能撤出导丝，但极有可能导致血管破裂出血，甚至危及生命。比较而言，反复旋转导丝直至导丝头段发生扭断不失为一个行之有效的处理方法，尽管残留在体内的导丝需要长期强化抗血栓用药，小分支血管堵塞可能导致脑缺血事件。当然最好的处理也不如预防有效，笔者建议有两点，一，选择材料尽量不要超越使用说明。如病例1，Wingspan支架是为解除颅内动脉硬化狭窄而设计生产的，具有良好的通过性能和径向支撑力，但应用在动脉瘤支架辅助技术上，和专门支架Neuroform相比似乎并无优势。二，不要盲目减少操作程序。特别是对于靶血管迂曲的患者，笔者推荐应用常规微导丝（如Transend softip或Silverspeed）将常规微导管（如Excelsior或Echlon）引入至靶血管远端分支，再引入交换导丝（可塑成“J”或“U”形），而后引入球囊导管或支架，则可最大限度避免出现导丝嵌顿。

白卫星   副主任医师
河南省人民医院  介入科