缺血性脑血管疾病的治疗重点应该前移

     脑血管疾病位居人类死亡原因的第三位，每年有超过200万人死于中风。无论世界不同地区或不同种族，脑血管意外都是死亡和致残的主要原因。我国每年新发完全性脑中风患者120万—150万人，死亡80万—100万人，存活者中约75%致残，5年内复发率高达41%。美国每年有50万人发病，其中15万人死亡，存活者中需要医疗照顾的200余万人。脑血管疾病严重威胁着人类的生命健康，中风后出现的偏瘫等后遗症，不仅给患者身心造成极大的痛苦，而且给社会和家庭带来巨大的精神和经济负担。近年来，50岁以下的青壮年脑血管病患者有增多的趋势，甚至在30多岁的年轻人中，尤其是城市年轻的白领职员中也时有发现。这可能与生活方式西化，坐多动少，过多摄入高脂肪、高热量食物以及工作压力大，过度紧张有关。在脑血管意外中，缺血性脑中风占75%-90%。
 
    缺血性脑卒中一般分为短暂性脑缺血发作，可逆性缺血性神经功能障碍，脑梗塞。短暂性脑缺血是指发作性神经功能障碍，如一过性麻木、无力、黑朦等，可在24小时内恢复。反复发生短暂性脑缺血的病人，最终会发展成为不可逆性脑梗塞。据统计，首次发生短暂性脑缺血的病人，如不给予积极的治疗，将有约1/3会在5年内发生脑梗塞，造成严重的神经功能障碍，如昏迷、肢体瘫痪、语言障碍、感觉障碍、偏盲、智能障碍等等，严重者可引起死亡。颈动脉狭窄是导致缺血性脑中风的主要原因，引起颈动脉狭窄的最常见原因是由于肌体血脂代谢异常，在动脉血管壁形成粥样硬化斑块、内膜及平滑肌细胞异常增生，最后导致血管腔径狭窄，甚至闭塞。当动脉血管壁上的斑块脱落，并随血流进入脑内血管时，就会形成栓子而阻塞脑血管。有些小的血栓栓子可自行溶解，血流尚可恢复，仅引起短暂性脑缺血发作。但若是一些不易溶解的大栓子就会引起脑血管梗塞，当反复发作时，就造成多发性腔隙性脑梗塞，导致大面积的脑组织缺血。
 
    对有闭塞性脑血管病高危因素者，如年龄40岁以上，有高血压、糖尿病、动脉硬化者；常有头晕不适者；有短暂性脑缺血症状或以往有短暂性脑缺血病史者，每年都应做一次颈动脉检查。主要方法有：1）颈动脉超声波检查，可测量颈动脉的直径和内膜厚度，判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度；检查有无内膜斑块和溃疡，测定血流量等。2）CTA或MRA（CT/磁共振颈动脉血管成像)：准确、直观、可靠、无痛苦，可明确诊断；3）颈动脉血管造影；为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的金标准。CT/磁共振颈动脉血管成像加超声波检查能够准确地检测出95%以上有高度危险的颈动脉狭窄患者。
 
   长期以来，人们对脑血管疾病关注的重点多放在发生中风后的治疗上，主要原因与我国医疗水平的普及程度较低、筛选出的患者较少、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足有关，如果确定颈动脉狭窄超过70%或有内膜斑块和溃疡，单纯的药物治疗效果有限，应考虑采取外科治疗，消除堵塞血管的“垃圾”，使血管得以疏通，脑供血得以改善，并切断栓子产生的来源。如患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓、脑梗塞等临床症状，即使颈动脉狭窄程度小于70%，也应考虑外科治疗。目前，颈动脉狭窄的外科治疗包括颈动脉内膜剥脱术和血管内支架置放术。20世纪五十年代，成功地完成了第一例颈动脉内膜剥脱术以预防脑梗塞。此后，颈动脉内膜剥脱术就成为预防脑梗塞的一种标准手术。目前，在欧美采用颈动脉内膜剥脱术，已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法，全美每年约15万人接受这种手术。欧美在八十年代开展的两项大规模实验对照表明，颈动脉内膜剥脱术可降低70%以上有症状狭窄和男性60%以上无症状狭窄患者中风的危险性，颈动脉狭窄70%以上的人采用颈动脉内膜剥脱术治疗后，发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。颈动脉内膜切除术（CEA）和支架置入术（CAS）的随机对照研究（CREST）发现，两者总成功率和并发症发生率相似，CAS对年轻患者（<70岁）更优；《柳叶刀》发表的3项随机对照试验的荟萃分析也支持该结果。
 
    同时，脑血管疾病重在预防，要养成良好的生活习惯和生活方式，适当控制高胆固醇和高糖食品的摄入量，多食五谷杂粮和新鲜的蔬菜水果，注意营养全面平衡，生活要有规律，学会放松自己，有车族应尽可能多走一走，多动一动，并积极参加有益身心的体育锻炼。

李志清   副主任医师
沈阳军区总医院  神经外科