脑动静脉畸形到底应该选择哪种手术？

 
患者：描述：脑血管造影 、介入时间：2013-05-28 至 2013-06-02  科室：郴州市人民医院,神经科上个月28日脑出血（右脑室），做了cta检查及造影查出动静脉畸形，在颞叶旁位置，大小2cm多，后来出血停止。今天做了介入手术，医生说有些小血管无法栓塞。介入科的医生说下一步可考虑等血肿消失后做伽马刀，可又有神经外科的医生说伽马刀完全没用，开始就应该不用介入栓塞而直接手术去除。现在我们不知道怎么办，心中万分纠结和焦急！伽马刀到底是否适合用作动静脉畸形的治疗？病人这种情况到底是选择做手术摘除还是伽马刀？？

北京天坛医院神经介入科吕明：
您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《什么是脑动静脉畸形（AVM）》 。伽玛刀无用论毫无依据！

患者：昨天晚上6点多完成栓塞术，一直头痛难忍，明天要做个腰刺。现在把拍的片子发给您。该手术前神经外科医生认为位置不深，在颞叶附近是脑的表浅部位，首选开颅。介入科医生认为位置很深，应首选栓塞，尔后再用伽马刀。我们很纠结，最后还是觉得开颅很恐怖，选择了先栓塞。术后医生说有部分细小的血管无法栓塞，还是考虑血肿消除后用伽马刀。请帮我看看他的情况，给予宝贵建议。不胜感激！

北京天坛医院神经介入科吕明：
上传的影像学资料拍照效果不好，但大致能够判断，右颞叶脑动静脉畸形破裂，位置较深，出血破入脑室。介入手术由右侧大脑后动脉颞支进入，畸形团的栓塞比较满意，但术后仍见细小分支有供血，畸形团残留，可以考虑血肿完全吸收后（一般要1-3个月以后）行伽马刀治疗。

关于出血性脑动静脉畸形的治疗，大致有两种选择，一是开颅切除，二是介入栓塞，对于位置较深的畸形，或者是介入治疗无法根治的畸形，则考虑第三种选择：伽马刀立体定向放射治疗。开颅和介入治疗各有利弊。开颅切除创伤和痛苦较大，如果伤及正常脑组织或神经通路，则致残甚至致死的风险加大，但其优势是可以根治。介入栓塞不需要开颅，完全为血管内操作，对脑组织不造成直接侵袭和损伤，手术创伤和风险相对较小，但其缺点是对于供血动脉复杂、繁多、纤细的脑血管畸形，或畸形体积较大者，无法达到根治，术后残留的畸形团可能还要结合立体定向放射治疗（如伽马刀），而伽马刀治疗并非立竿见影，行伽马射线放射治疗后要等待2年左右的时间畸形团才能逐渐血栓闭塞、消失，所以整个治疗过程比较长，在这个治疗过程中，未闭塞的残留畸形团仍有出血可能。作为医生，科学的观点和做法是从临床角度权衡利弊、充分跟患者沟通，而不是一家独大。对于该患者来讲，我认为目前的治疗是恰当的。