高血压防治中应关注的几个问题

  高血压病是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性的心血管综合征，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患。为了降压达标，最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，需干预所有其他的可逆性危险因素，并适当处理同时存在的各种临床情况，并联合中医药进行综合治疗。临床在防治高血压的过程中，应关注以下的一些问题。

1  关注隐匿性高血压与非杓型高血压

    隐匿性高血压是指诊室血压正常，但动态血压或家庭自测血压升高。研究显示，在未经治疗的高血压患者中隐匿性高血压的发生率约为8%-20%，在接受降压药物治疗的患者中则可高达50%。近年研究显示，隐匿性高血压患者发生心脑肾等靶器官损害的风险显著高于血压正常者。隐匿性高血压的危害不仅仅在于血压升高本身，还可影响到降压疗效评估的准确性。有研究证实，接受降压药物治疗后诊室血压已达标的患者中，30%-50%患者的动态血压仍然高于目标值。因此积极推广动态血压监测和家庭自测血压的应用有助于提高隐匿性高血压的检出率并制定相应的干预措施。

    人体血压的昼夜节律性是血压的重要参数之一。1988年，O，Brien 首次报道正常血压呈杓型变化（夜间血压较日间下降百分率10-20%），而夜间血压不降低为非杓型（夜间血压下降不足10%），降低过度为超杓型（夜间血压下降大于20%），不降反升为反杓型（夜间血压高于日间血压）。调查发现，健康人群中非杓型血压节律的比例不足10%，而高血压患者、高龄患者以及糖尿病及肾脏疾病的患者，有高达50%左右的患者表现为非杓型昼夜节律。近年来很多研究提示，血压的昼夜节律特征可能是独立于血压水平之外的重要危险因素，与高血压患者靶器官损害的风险密切相关。非杓型高血压患者发生卒中、左心室肥厚、微量白蛋白尿及心血管死亡风险均数倍于杓型高血压患者。因此，在临床实践中我们需要重视对非杓型高血压的检出并给予合理的干预。

2  重视并有效控制“H型”高血压

    人体血中的同型半胱氨酸（Hcy）水平在10μmol/L以上称为高Hcy血症或血浆Hcy水平升高。一项6城市研究数据显示，我国成年高血压患者中伴有高Hcy血症者约占75%（男性占91%，女性占 60%）。这类伴有高Hcy血症的原发性高血压定义为“H型”高血压。研究证明，“H型”高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25 -30倍。“H 型”高血压患者的两种危险因素——高血压和高Hcy血症，在导致心血管事件上存在明显的协同作用。

    “H型”高血压的治疗应在降压的同时降低Hcy水平，补充叶酸可以有效降低高Hcy血症患者的Hcy水平。越来越多的证据显示，补充叶酸降低Hcy能够显著降低脑卒中的发生及复发风险，因此同时控制高血压和高Hcy血症是预防我国脑卒中高发的重要措施和有效策略。一些大型临床研究发现，ACEI类降压药物和叶酸在降低心血管事件上具有显著的协同作用。

3  注重特殊人群的个体化治疗

    年龄≥65岁，收缩压≥140 mmHg且舒张压<90 mmHg定义为老年单纯收缩期高血压，其具有低肾素、低交感活性及高容量、高排出量的特点，临床以利尿剂及钙拮抗剂为主，可有效降低单纯收缩期高血压。但对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等不良发应。

    以舒张期高血压为主的患者多发生于中青年，特点是收缩压增高不明显，而舒张压过高、脉压缩小。其原因是患者的交感神经和肾素-血管紧张素系统的活性异常亢进，导致动脉痉挛、血管阻力增高，故降压药选择应以ACEI或ARB类为主，合用小剂量的噻嗪类利尿剂效果更佳。若心率过快，且有强适应症，还可适量合用β-阻滞剂。

    2010 年修订版《中国高血压防治指南》对特殊人群的防治中增加了儿童高血压章节，鼓励从儿童教育入手培养健康的生活方式，以及早发现易患儿童。目前我国儿童和青少年高血压的患病率在直线攀升。若出现高血压临床症状、糖尿病、靶器官损害、生活方式干预6个月后无效者，应予以药物治疗。从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB通常作为首选用药。

    妊娠合并高血压的患病率不断上升，已经达到5%～10%。妊娠高血压多见于孕20周后，尤其是孕32周后，水肿、血压升高、蛋白尿是三大典型症状。若血压高于150/100 mmHg，应接受药物治疗，降压目标为130～140/80～90 mmHg。用药需谨慎，常用的静脉降压药物有拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括β-阻滞剂、阿米洛利、肼屈嗪或CCB等。妊娠期间禁用ACEI或ARB。

    我国继发性高血压的患者数占高血压总人数的5%～10%。对于初诊高血压患者、年轻高血压患者和血压波动幅度大的患者，应仔细筛查有无继发性高血压。常见的继发性高血压有肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。与原发性高血压需要终身服药不同，继发性高血压患者若能将病因去除，是可以治愈的。

4  不可忽视中医药在高血压防治中的重要作用

    尽管目前中医药在降压疗效方面无法与目前常用的抗高血压药物相比，但中医药仍然有可能在高血压防治方面发挥积极的作用。高血压病机可归纳为阴阳失调，痰瘀互结。一般早期以阴阳失调为主，中期以痰瘀互结为重，发展至后期，出现中风、冠心病、心衰和肾病、肾衰，则痰瘀互结、凝滞尤甚。

    高血压的常见证型主要为肝阳上亢、气滞血瘀、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿中阻、气血亏损、肾阴不足，可分别选用平肝潜阳、理气活血、滋阴潜阳、调补阴阳、化痰祛湿、益气补血、调理心脾、滋阴补肾之天麻钩藤饮、血府逐瘀汤、杞菊地黄汤、左归丸、右归丸、半夏白术天麻汤或归脾汤辨证使用。　

    目前有明确降压作用的单味中药和有效成分有汉防己(含汉防己甲素和异汉防己甲素) 、白花前胡(前胡丙素) 、钩藤(钩藤总碱) 、葛根(葛根素) 、罗布麻、小蘖碱、莲心碱、淫羊藿、杜仲、野菊花、莱菔子等。具有降脂、抗动脉粥样硬化作用的中药主要有活血化瘀类，如蒲黄、丹参、赤芍、川芎等的成分和提取物及大黄蛰虫丸等；除湿化浊、祛痰散结类，如泽泻、决明子、大蒜等。

    中医药在防治高血压靶器官损害方面具有一定的优势。应以中医传统理论为指导，遵循辨证和辨病相结合，宏观辨证和微观辨证相结合，传统中医理论和现代中药药理研究相结合的原则，在辨证施治、调整阴阳的基础上重视活血化瘀、祛痰降浊药物的应用。主要选用活血、化痰中兼有扩张血管、改善微循环和降脂作用的药物，如丹参、川芎、红花、赤芍、苏木等。
安徽中医药大学第一附属医院心血管内科戴小华