最新欧洲血脂异常管理指南解读

 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的主要原因之一，而动脉粥样硬化性疾病作为心血管疾病的一个重要组成部分近年来引起更多的关注。6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次联手发布了欧洲首部血脂异常管理指南（以下简称“新指南”）。该指南刚发表就立即引起全球临床医师极大的关注，这是因为：①欧洲专家第一次以指南的形式系统展现了他们血脂治疗的最新理念；②这也是继2004年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次会议（NCEP ATPⅢ）补充说明后最新的、影响力最大的指南。7年间血脂领域的新进展、血脂异常管理理念的新突破在这部新指南中得到了充分的体现。现撷取其中几个最为突出的亮点与各位读者分享。

强调心血管危险度决定降脂治疗的决择，取消“血脂合适范围”描述

新指南中取消了NCEPATPⅢ和中国成人血脂异常防治指南中关于“血脂合适范围”或“正常范围”的描述，采用SCORE系统 将患者的心血管风险分层（极高危、高危、中危和低危），除危险评分<1且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<100mg/dl的患者外，所有患者都需给予不同强度的临床干预，包括生活方式干预（危险评分<5且LDL-C<100mg/dl），或生活方式干预+药物治疗。

干预靶点：LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点

冠心病是多因素疾病，其中胆固醇，特别是LDL-C升高作为危险因素积累了最多的循证证据。最近发布的CTT荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，冠心病死亡风险降低20%（P<0.0001），其他心源性死亡风险降低11%（P=0.002），全因死亡风险降低 10%（P<0.0001）。新指南中，LDL-C仍是血脂治疗的首要靶点。

根据现有证据，ApoB是心血管疾病（CVD）危险因素之一，比LDL-C更能反映降脂治疗是否恰当。而且，实验室检测过程中，ApoB比LDL-C出现错误的概率更小，尤其对于高甘油三脂血症患者。因此，新指南指出，ApoB可作为次要治疗指标。

既往比较受关注的指标——高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），因尚缺乏有力证据，新指南明确建议不作为治疗的靶目标（表1）。

危险分层和目标值:极高危人群更宽泛，LDL-C治疗目标值更趋严格

所有CVD防治相关指南都强调，临床实践中，需根据心血管总风险调整预防干预的强度。该指南对危险分层和目标值也给出了明确的建议。特别值得引起重视的是，与NCEP ATP Ⅲ和中国血脂指南相比，新指南对极高危人群界定更为广泛，LDL-C治疗目标值更趋严格（表2）。

对于高危患者，新指南要求LDL-C<2.5 mmol/L（100 mg/dl）；中危患者则要求LDL-C<3.0 mmol/L（115 mg/dl），这与NCEP ATPⅢ建议的LDL-C<3.6 mmol/L（130 mg/dl）、中国指南建议的LDL-C<3.2 mmol/L（120 mg/dl）相比也更为积极（表3）。

药物治疗：他汀仍是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治疗应更积极

对26项他汀相关研究进行的CTT荟萃分析证实，应用他汀使LDL-C每降低1.0 mmol/L（40 mg/dl），使冠心病死亡风险、其他心源性死亡风险，以及全因死亡风险均显著降低。之前的多项研究也一致显示，他汀类药物是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的首选药物。

新指南继续肯定了他汀在抗动脉粥样硬化中的基石地位，而对于高危和极高危人群，启动药物治疗的相关推荐更为积极（表4）。

特殊人群

ACS患者：强调住院1~4天内启动大剂量他汀治疗

PROVE IT-TIMI 22、A to Z、MIRACL等相关临床试验显示，对ACS患者来说，需早期行强化他汀干预。

指南建议，ACS患者住院的1~4天即进行大剂量他汀治疗，无需考虑基线血脂水平；LDL-C靶值为<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和（或）降幅>50%。

慢性肾脏疾病（CKD）患者：指南首次提出CKD患者是心血管疾病极高危人群

降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐 （Ⅱa /B）；他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病（Ⅱa/ C） ；鉴于他汀对病理性蛋白尿（>300 mg/d）的有益作用，对2~4期CKD患者应考虑使用他汀 （Ⅱa /B）；对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅱa /C） 。优先选择经肝脏排泄的他汀。

卒中：再次强调所有非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者均需他汀治疗

现有研究支持血脂异常与缺血性卒中/TIA有明确相关性。对所有高危人群，均应应用他汀进行卒中一级预防。而其他降胆固醇药物的预防价值尚不明确。在卒中二级预防中，基于SPARCL研究，他汀被推荐用于所有非心源性缺血性卒中或TIA患者（Ⅰ/A），但对于出血性卒中患者无效或者有害。

2011 ESC/EAS首次携手颁布的欧洲血脂异常管理指南：取消“血脂合适范围”的描述；重申LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群范围更为宽泛，LDL-C治疗目标值更趋严格；他汀仍然是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治疗应更加积极；强调ACS患者尽早启动他汀治疗；首次将CKD患者纳入极高危人群。充分体现了全球血脂异常及动脉粥样硬化性疾病管理的趋势：更强、更低、更早。

总体看来，新指南呈现出简化、积极、实用的特点，可成为临床实践提供有效的指导工具。[6330901]

(中南大学湘雅二医院 赵水平)