作者：admin发布时间：2012-11-01 19:15浏览：
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近年来，世界卫生组织(WHO)推出了高血压患者的“阶梯用药法”，亦叫分级治疗。所谓“阶梯用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。具体方法是：第一级可以在利尿剂或β-阻滞剂心得安任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。若无效要加用第二阶段药物。第二级在第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用利尿剂加β-阻滞剂或甲基多巴或肼苯达嗪或心痛定。第三级在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，如利尿剂、心得安加利血平或哌唑嗪或肼苯达嗪或甲巯丙脯酸。目前认为，利尿剂加β-阻滞剂，加血管扩张剂为中度以上高血压的标准治疗，符合目前人们对高血压的病理生理学及其药物治疗的药理学概念。能加强降压效果又能克服彼此降压方面的缺陷，而具有协同性作用。第三级多用于严重的高血压，即选用几种药理作用不同的降压药合用，而且需选用强效药物，如胍乙啶、长压定，可乐宁等。在用药过程中要定时观察测量血压，以免血压降压过多过快而影响器官的供血或对心肾功能抑制。阶梯用药法，从第一级起始，每隔1--2周逐步升级。采用这种分级治疗，绝大多数病人的高血压可得到满意的控制。
特别说明：以上阶梯疗法所注明的各级药物均为药理学上意义上的基础代表药物。实际临床上有很多疗效更佳、副作用更少、谷峰比更高、更长效、代次更高、剂型更好、更可以体现个体疾病差异性、依从性可以更高的降压药可供选择使用，建议患者在心血管专科医生指导下根据您的病情合理选用降压药物，以达到最佳疗效。
具体参见降压药的种类：
临床上降压药的类型主要有六大种，降压药的类型虽多，并且疗效和不良反应情况个体间差异很大，临床应用时要充分注意。
(1)利尿剂降压药：此种降压药可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利钠功效降低血压。降压功效较弱，起功效较缓慢，但与其他降压药联合应用时常有相加或协同功效，常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。这种降压药可影响血液电解质代谢，用药过程中需注意监测。此外噻嗪种降压药属于降压药的类型，但是还可干扰糖、脂、和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和高脂血症者，禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾，应尽量避免与ACE抑制剂联合使用，禁用于肾功能不全者。
氢氯噻嗪 12.5毫克 每日1～2次（噻嗪类利尿药） 氯噻嗪 25～50毫克 每日1次（噻嗪类利尿药） 螺内酯 20～40毫克 每日1～2次（噻嗪类利尿药） 氨苯喋啶 50毫克 每日1～2次（潴钾利尿剂） 阿米洛利 5～10毫克 每日1次（潴钾利尿剂） 呋塞米（速尿） 20～40毫克 每日1～2次（袢利尿剂） 吲达帕胺 1.25～2.5毫克 每日1次（噻嗪类利尿药） (2)а-受体阻滞剂降压药：这是一种“唑嗪”系列，特点是不影响血脂和血糖的代谢。常用的降压药有短效的哌唑嗪，长效的多沙唑嗪、特拉唑嗪等。由于α-阻滞剂同时能治疗前列腺肥大，对伴有前列腺肥大的老年男性更为适用。α-阻滞剂属于降压药的类型，主要的不良反应是会引起体位性低血压，近年来临床应用在逐渐减少，所以，服用该药的病人，起床时要格外小心，动作要慢。
因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。具体用药不再介绍。
(3)β-受体阻滞剂降压药：这是一种“洛尔”系列，既能降低血压，又能减慢心率，应用很广泛。常用的有阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克、美多心安)、拉贝洛尔(柳安苄心啶)、比索洛尔(博苏)。β-阻滞剂属于降压药的类型，它的降压功效较弱，起效时间较长(1-2周)，适用于轻中度高血压，年轻人和心率偏快的高血压病人，对合并冠心病的高血压病人尤为适合。但是，对心率已经很慢、存在心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病的高血压病人禁止服用。
普萘洛尔 10～20毫克 每日2～3次（β阻滞剂）
美托洛尔 25～50毫克 每日2次（β阻滞剂） 阿替洛尔 50～100毫克 每日1次（β阻滞剂） 倍他洛尔 10～20毫克 每日1次（β阻滞剂） 比索洛尔 5～10毫克 每日1次（β阻滞剂） 卡维洛尔 12.5～25毫克 每日1～2次（α、β阻滞剂） 拉贝洛尔 100毫克 每日2～3次（α、β阻滞剂） (4)钙拮抗剂降压药：在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年高血压、已有心脑肾损害或合并稳定性心绞痛的高血压病人。此种降压药作为降压药的类型，“地平”系列类型不少，短效的有硝苯地平(心痛定)、恬尔心，中效的有尼群地平，长效的有氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)、尼卡地平。通过对制剂工艺的改进，制成缓释和控释片，使短效的降压药具有长效的功效，如硝苯地平控释片(拜新同)、恬尔心缓释片、缓释异搏定(维拉帕米)。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿，短效药的不良反应更为显著些。
硝苯地平 5～10毫克 每日3次（二氢吡啶类）
硝苯地平控释片 30～60毫克 每日1次（二氢吡啶类） 尼卡地平 40毫克 每日2次（二氢吡啶类） 尼群地平 10毫克 每日2次（二氢吡啶类） 非洛地平缓释剂 5～10毫克 每日1次（二氢吡啶类） 氨氯地平 5～10毫克 每日1次（二氢吡啶类） 拉西地平 4～6毫克 每日1次（二氢吡啶类） 乐卡地平 10～20毫克 每日1次（二氢吡啶类） 维拉帕米缓释剂 240毫克 每日1次（非二氢吡啶类） 地尔硫卓缓释剂 90～180毫克 每日1次（非二氢吡啶类） (5)血管紧张素转换酶抑制剂降压药：属于安全有效的降压药的类型，它的类型最多，适应症最广，对血脂和血糖的代谢没有影响，对肾脏有保护功效，是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选降压药。肾功能不好的病人也能应用，只是要从小剂量开始服用，严重的肾功能衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的病人以及怀孕妇女则不能服用。不良反应是咽痒干咳，发生率在10%左右，影响了降压药的广泛应用。这是一种“普利”系列。短效的有卡托普利(巯甲丙脯酸)，中效的有依那普利(依那林)，长效的类型很多，有苯那普利(洛汀新)、培多普利(雅施达)、福辛普利(蒙诺)、贝那普利(一平苏)、米达普利(达爽)等等。
卡托普利 12.5～50毫克 每日2～3次（ACEI）
依那普利 10～20毫克 每日2次（ACEI） 贝那普利 10～20毫克 每日1次（ACEI） 赖诺普利 10～20毫克 每日1次（ACEI） 雷米普利 2.5～10毫克 每日1次（ACEI） 福辛普利 10～20毫克 每日1次（ACEI） 西拉普利 2.5～5毫克 每日1次（ACEI） 培哚普利 4～8毫克 每日1次（ACEI） (6)血管紧张素II受体阻滞剂降压药：这是最新的降压药的类型，是在血管紧张素转换酶抑制剂的基础上开发成功的。不会引起咽痒干咳的不良反应。被认为是不良反应最少的一种降压药，作为“沙坦”系列，最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦等。
氯沙坦 50～100毫克 每日1次（ARB）
缬沙坦 80～160毫克 每日1次（ARB） 伊贝沙坦 150～300毫克 每日1次（ARB） 替米沙坦 40～80毫克 每日1次（ARB） 坎地沙坦 8～16毫克 每日1次（ARB）7.固定复方制剂： 复方利血平片：一次1-3片，一日2-3次。复方利血平氨苯蝶啶片：一次1-2片，一日1次珍菊降压片：一次1-2片，一日2-3次缬沙坦/氢氯噻嗪：一次1-2片，一日1次氯沙坦/氢氯噻嗪：一次1片，一日1次卡托普利/氢氯噻嗪：一次1-2片，一日1-2次阿米洛利/氢氯噻嗪：一次1片，贝那普利/氢氯噻嗪：一次1片，一日1次 特点：复合片剂可以降低成本，价格就降低了；同时病人服用也方便，不会服了一种，忘了另一种；此外 两种药在一起，还能相互纠正不良反应。复合片剂的中药，剂量一般都要小一些，所以不良反应就少了。但这种复合片剂也有缺点，因为片中两种药的剂量是固定的，如果病人需要增加或减少其中一种药的剂量，那就不可能了。8.常用中成药1.中药《利压肽》，每日1次，每次1－3粒，饭前口服。2.牛黄清心丸，每日2次，每次1丸。3.菊明降压九，每日2次，每次1袋。4.安脑丸，每日2次，每次l-2丸。5.脑立清，每日2次，每次2-3粒。6.愈风宁心片或滴丸（由北京同仁堂研制），片剂每日3次，每次5片；滴丸每日 3次，每次15粒。7.罗布麻片，每日3次，每次2片。8.牛黄降压丸，每日2次，每次1丸。中成药治疗可适用于1、2级高血压病。不仅可以降低血压、缓解症状，还可以改善患者的生活质量；具有调节血脂，保护脑、肾等重要器官的作用；并能减少西药的用量。可以单独辨证使用中成药治疗，或在西药治疗控制血压到理想、稳定的阶段，配合使用或减停西药。 不同的降压药有着不同的功效同时也有着不同的副作用，所以患者在用药之前一定要到医院详细检查，在确定了高血压的种类以后再根据医生的建议服用固定的降压药，不要随意更换。
咸阳市中心医院心血管内科 秦黎明