脑出血(ICH)的诊疗指南

 一：诊断

①常于体力活动或情绪激动时突然发病。

②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高

③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

④多有高血压病史。

⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。

 

二：鉴别诊断

①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。

②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；

③外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿；

④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。

 

三：治疗 采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。

 

1．内科治疗

 

(1)应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90％以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情安放胃管。

 

(2)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十500m1计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压5~12mmHg或肺楔压在10~14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠50—70mmol/L，补钾40~50mmol／L,糖类13.5—18g。

 

(3)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3—5d后逐渐消退，可持续2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。

 

可选用：

①甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药20—30分钟后ICP开始下降，可维持4—6小时；通常用20％甘露醇125—250m1，每6—8h一次，疗程7—10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；

②利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日2—4次，静脉注射；

③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10％复方甘油溶液500m1，每日1次，静脉滴注，3—6小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；

④10％血清白蛋白：50—100m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；

⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12—36小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10—20mg／d，静脉滴注。

 

(4)控制高血压：脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危驾，应及时给予多巴胺、阿拉明等。

 

(5)并发症的防治：

①感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。

②应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.2~0.4g／d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，每日1—2次；洛赛克每日20—40mg口服或静脉注射；奥美拉唑200mg口服，每日3次；并可用氢氧化铝凝胶40—60m1口服，每日4次；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素4~8mg加冷盐水80~100m1口服，4~6次／d；云南白药0.5g口服，每日4次；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；

③抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10％ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在800~1000ml/d，补钠9—12g／d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；

④痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定10~20mg，或苯妥英钠15~20mg／kg控制发作，不需长期治疗；

⑤中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3．75mg／d，逐渐加量至7.5~15.0mg／d，分次服用；也可用硝苯呋海因0.8—2.5mg／kg，肌肉或静脉给药，6~12小时1次，缓解后用100mg，2次／d；

⑥下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素100mg静脉滴注，每日一次，或低分子肝素4000IU皮下注射，每日2次。

 

2．外科治疗 脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后6—24h内)进行。

 

(1)手术适应证：

如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：

①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；

②小脑半球出血的血肿＞15ml、蚓部血肿＞6m1，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；

③脑室出血致梗阻性脑积水；

④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(＞40~50m1)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。

 

(2)常用的手术方法：

①开颅血肿清除术；

②钻孔扩大骨窗血肿清除术；

③锥孔穿刺血肿吸除术；

④立体定向血肿弓[流术；

⑤脑室引流术：用于脑室出血。

 

3．康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量会大有稗益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀10—20mg口服，每日1次。

 

急性期康复：

1保持床上卧位的正确姿势：是康复的成败。

2维持关节活动度的训练：可以维持关节正常的活动范围，有效防止肌肉萎缩，促进全身功能恢复，每天治疗两次，每次10-20分钟，全身各个关节向各个运动方向做全活动范围的运动2-3次。

3尽早离床采取坐位，保证正确的椅子及轮椅上的坐姿。

4转移动作训练。

5上肢的自我辅助训练。

6肩胛骨的训练：防止肩胛骨肌肉痉挛。

 

痉挛期康复：要求从单纯性到复杂化过度，由单关节到多关节的活动，由平面到立位和空间的活动，粗大到精细运动活动等分阶段进行。具体方法如下：

1、促进肌紧张正常化和运动随意性的锻炼：（1）仰卧位下进行的训练：a、抑制下肢伸肌痉挛的训练。b、下肢屈曲和伸展的控制训练。c、下肢负重的准备性训练。d、髋关节内收、外展的控制训练。e、髋关节伸展的控制训练。f、自仰卧位起坐训练。（2）坐位下的训练：a、坐位平衡训练。b、患侧上肢支撑训练。

2、转移动作训练：（1）床上起坐（2）自坐位起立训练（3）床至轮椅的转移（4）坐和站起的训练 面上的活动

3、上肢运动的控制性训练：（1）仰卧位下的训练活动：a、抑制痉挛。b、上肢主动性运动和控制的训练。（2）坐位下训练活动：a、肘关节自主运动训练。b、上肢支撑负重训练。c、患者应该掌握的日常训练内容。（3）立位下的活动：a、上肢控制训练的同时进行  站立训练。b、改善立位平衡和促进眼手协调性的训练活动。c、对体能恢复有用的作业活动。

4、步行训练：（1）立位和立位平衡训练。（2）针对支撑期所需功能的训练。（3）针对迈步期所需机能的训练。（4）跪位下的训练。（5）双杠内的步行训练。（6）持拐步行训练。（7）上下台阶训练。6、日常生活动作训练：起居动作、进食、整容动作、入厕动作、更衣动作、入浴动作、烹饪动作。

 

4．特殊治疗

① 非高血压性脑出血：如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正；溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6—氨基己酸治疗；血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可，药物滥用所致的脑出血应立即停药；

② 多发性脑出血：高血压动脉粥样硬化，淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因；通常病情较重，预后差，应积极寻找病因，进行病因治疗。

③ 防治再出血：脑出血再发率约为10％，调整血压最为关键。

④ 不稳定脑出血：可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关；CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则，病情可继续加重或迅速恶化，或一度稳定后又突然加重，应密切监测，及时复查头颅CT，并加强治疗措施。 四：预后 脑出血是脑卒中最严重的类型之一，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下降；但病死率仍然较高，病后30天内病死率为35％—52％，半数以上的死亡发生在病后2天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10％，6个月后约20％，部分患者可恢复工作。