NCCN 临床实践指南：骨肿瘤（儿童骨肉瘤 Osteosarcoma，2027.V1）核心要点
说明：NCCN 没有单独独立命名为 “儿童骨肉瘤” 指南，骨肉瘤内容纳入Bone Cancer 骨肿瘤指南 2027.V1，覆盖儿童、青少年及年轻成人骨肉瘤；骨肉瘤分为高级别髓内骨肉瘤（最常见儿童型）、低级别中央 / 表面骨肉瘤、继发性骨肉瘤；核心模式：新辅助化疗 + 外科根治切除 + 术后辅助化疗；强烈推荐转诊至具备骨肿瘤多学科 MDT 的专科中心；优先推荐临床试验。 2027.V1 更新亮点：细化保肢 / 假体重建与生长假体指征；更新复发 / 转移性骨肉瘤二线靶向方案；强化生育保护、听力 / 肾毒性长期监测；增加 ctDNA 仅用于复发风险评估（不用于初诊筛查）；细化肺寡转移 SABR 立体定向消融放疗的适用标准。
一、基线诊断与分期评估（强推荐）
1. 初诊检查项目
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原发灶：MRI（含整个受累骨 + 邻近关节）；患肢 X 线平片；
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全身分期：胸部增强 CT（肺转移最常见）；全身骨扫描（ECT）；怀疑多发骨转移可考虑全身 PET-CT（条件推荐，非常规）；
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实验室：血常规、肌酐、eGFR、肝功能、LDH、碱性磷酸酶 ALP（预后标志物）；听力基线（顺铂化疗前）；
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病理：穿刺活检（影像引导空心针优先，活检通道后续手术完整切除）；病理分型、核分级；活检前必须 MDT 讨论，避免错误活检通道污染。
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分子检测：不常规强制 NGS；复发 / 难治病例推荐组织 NGS；血浆 ctDNA 可作为预后参考、监测复发，不用于初诊确诊；
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遗传评估：年轻发病、多发骨肉瘤、家族骨肿瘤、既往放疗史，评估Li-Fraumeni、Rothmund-Thomson 等遗传性肿瘤易感综合征；
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生育咨询：化疗前生育力保存（精子 / 卵巢保护，青少年重点）。
骨肉瘤分期简化：局限性骨肉瘤、转移性骨肉瘤（肺最常见，其次其他骨）；ALP、LDH 升高为不良预后因素。
二、局限性高级别髓内骨肉瘤（儿童最常见）
标准治疗流程：新辅助化疗 → 手术 → 术后辅助化疗
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新辅助化疗 Preferred 方案（1 类）
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MAP 方案：大剂量甲氨蝶呤 HD-MTX + 顺铂 + 多柔比星（儿童 / 青少年首选）
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备选：顺铂 + 多柔比星
新辅助结束后手术，术后病理评估肿瘤坏死率（Huvos 分级）：坏死≥90% 为良好组织学应答；＜90% 应答差。
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外科手术（核心，必须广泛阴性外科边界）
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保肢手术：优先；适用于神经血管未受累、软组织条件允许，可获得广泛切缘；儿童骨骺未闭合者可选择可延长生长假体；
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截肢 / 旋转成形术：肿瘤侵犯主要血管神经、感染、软组织覆盖差、无法达到阴性切缘；保肢与截肢总生存率无差异，优先考虑功能重建；
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手术原则：活检通道必须完整一并切除。
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术后辅助化疗
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Huvos 良好应答（≥90% 坏死）：继续完成原 MAP 方案；
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Huvos 应答差（＜90% 坏死）：推荐参加临床试验；可考虑调整方案，但常规更换化疗获益有限。
低级别骨肉瘤（中央 / 骨表面）
✅ 单纯广泛手术切除；不需要新辅助 / 辅助化疗；完整切除后预后好。
三、转移性骨肉瘤（初诊即转移，以肺转移为主）
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全身化疗：首选 MAP 方案；
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原发灶手术切除；
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肺转移灶管理：可切除肺转移结节，同期或分期外科切除；寡肺转移无法手术可 SABR 立体定向放疗；广泛多发肺转移以全身治疗为主；
初诊转移总体预后差，强烈优先临床试验。
四、复发 / 难治骨肉瘤（二线及后线）
无统一标准二线化疗，优先临床试验 ✅ Preferred：瑞戈非尼（1 类） ✅ Other recommended：
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多西他赛 + 吉西他滨
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异环磷酰胺 + 依托泊苷
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环磷酰胺 + 拓扑替康 ✅ 其他可选：索拉非尼；个体化考虑免疫（证据有限，仅临床试验）
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孤立局部复发：可再次手术 ± 放疗；孤立肺复发可再次肺转移瘤切除 / SABR；广泛转移以全身治疗 + 姑息支持。
五、放疗定位（指南明确，骨肉瘤对放疗相对不敏感）
❌ 不用于原发根治 ✅ 适用场景：
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无法完整切除、术后肉眼 / 镜下残留；
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不可切除原发灶姑息；
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骨转移、脑转移姑息减症；
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脊柱 / 承重骨高危转移预防病理性骨折、脊髓压迫。
六、术后随访监测方案
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前 2 年（高复发风险期）：每 3 个月胸部 CT + 患肢 X 线 / MRI；每 6 个月全身骨扫描；ALP、LDH；
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第 3–5 年：每 4–6 个月复查；5 年后每年复查；
复发绝大多数发生于 2 年内，肺是最常见复发部位；同时监测假体并发症、肢体功能、生长假体延长、听力、肾功能、生长发育、心理评估。
七、毒性管理与长期健康（儿童重点章节）
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顺铂：耳毒性、肾损伤；每次化疗前后听力、肾功能监测；
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多柔比星：心脏毒性；基线及定期心脏超声监测 LVEF；
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HD-MTX：黏膜炎、肝肾损伤，必须规范亚叶酸钙解救；
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生长发育：儿童长期随访身高、骨骼成熟度；生长假体定期延长；
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第二肿瘤风险：遗传性易感人群终身肿瘤筛查。
八、不推荐项目
❌ 常规根治性放疗用于原发骨肉瘤； ❌ 低级别骨肉瘤常规化疗； ❌ 常规使用 ctDNA 作为初诊筛查； ❌ 无 MDT 评估下直接活检（极易污染软组织，影响后续保肢）； ❌ 单纯截肢而不评估保肢可能性。
九、核心一句话总结
儿童高级别髓内骨肉瘤采用 MAP 新辅助化疗→广泛外科切除（优先保肢，骨骺未闭可选生长假体）→辅助化疗；Huvos 坏死率评估化疗应答；初诊肺寡转移可行肺转移瘤切除 / SABR；复发首选瑞戈非尼，优先临床试验；放疗不作为原发根治手段；全程 MDT，重视化疗耳、心、肾毒性与生育保护。