NCCN 临床实践指南：肾癌（Renal Cancer）2027.V2 核心要点

发布机构：NCCN（National Comprehensive Cancer Network）；适用：肾细胞癌 RCC（以透明细胞 RCC 为主，含非透明细胞 RCC、遗传性肾癌；不含肾盂尿路上皮癌、肾母细胞瘤）；采用 AJCC 第 8 版 TNM 分期；风险分层：IMDC 模型（优先），MSKCC 为备选；治疗方案划分为 Preferred / Other Recommended / Useful in Certain Circumstances 三个推荐层级。 2027.V2 主要更新亮点：优化 Ⅰ 期肾癌主动监测 / 消融 / 手术的选择阈值；更新高危透明细胞癌辅助免疫治疗；调整晚期一线联合免疫 + TKI 方案排序；细化寡转移 SABR 立体定向消融放疗；扩充遗传性肾癌 VHL、Birt-Hogg-Dubé、TSC 的筛查管理；增加液体活检在晚期 RCC 分子检测中的条件推荐。

一、基线评估与分子检测

1. 初诊必做检查

• 胸腹盆增强 CT；怀疑骨转移行骨扫描；脑 MRI（晚期 / 有神经系统症状）；
• 实验室：肌酐、eGFR、血红蛋白、血钙、LDH、肝功能；
• 病理：HE + 免疫组化，区分透明细胞 ccRCC / 嫌色 / 乳头状 Ⅰ/Ⅱ 型；ISUP 核分级（嫌色细胞癌不做 ISUP 分级）；肉瘤样分化、坏死、脉管侵犯作为预后标记。

2. 分子 / 基因检测（指南更新）

1. 晚期 / 转移性 RCC：推荐组织 NGS；
2. 条件推荐：血浆 ctDNA，用于组织不足 / 无法活检，不用于早期肾癌常规筛查 / 术后 MRD 监测；
3. 遗传性肾癌：年轻起病、多发肾肿瘤、家族史、VHL 相关病变，行胚系基因检测（VHL、FLCN、TSC1/2、MET 等）。

二、局限性肾癌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期）

Ⅰ 期（T1a ≤4cm；T1b 4–7cm，N0M0）

1. T1a（≤4cm）
   • 首选方案：肾部分切除术 PN（Preferred）；
   • 备选：SABR 立体定向消融、射频 / 微波消融；主动监测 AS（适合高龄、严重合并症，肿瘤增长缓慢者）；
2. T1b（4–7cm）
   • 首选：肾部分切除；无法保肾行根治性肾切除 RN；
   • 消融仅用于医学上无法耐受手术（2B 类推荐）；不推荐常规主动监测。

原则：能保肾优先保肾，最大限度保留肾单位。

Ⅱ 期（T2，N0M0）

• 首选：肾部分切除（可行时）或根治性肾切除；
• 不推荐术后常规辅助靶向 / 免疫；仅入临床试验。

Ⅲ 期（T3、T4 或淋巴结阳性，M0，伴肾静脉 / 下腔静脉瘤栓）

1. 原发灶：根治性肾切除；下腔静脉瘤栓需多学科（泌尿外科、血管外科）评估，可术前新辅助系统治疗降期；
2. 术后辅助治疗（重点更新）
   • 高危透明细胞 RCC（pT3/pT4、淋巴结阳性、肉瘤样分化）：帕博利珠单抗 pembrolizumab 辅助免疫为 Preferred（1 类），延长无复发生存；
   • 不推荐舒尼替尼等 TKI 辅助（OS 无获益）；
   • 术后定期影像随访；不推荐常规辅助放疗。

三、Ⅳ 期 / 转移性肾细胞癌（核心，按 IMDC 风险分层）

IMDC 分层：低危（0 项不良因素）、中危（1–2 项）、高危（≥3 项）；优先区分透明细胞 vs 非透明细胞。

3.1 晚期透明细胞 RCC（ccRCC）一线方案

✅ Preferred（优先推荐）

1. 中 / 高危：纳武利尤 + 伊匹木单抗（NIVO+IPI）；帕博利珠单抗 + 阿昔替尼；帕博利珠单抗 + 仑伐替尼；纳武利尤 + 卡博替尼
2. 低危：帕博利珠单抗 + 仑伐替尼；帕博利珠单抗 + 阿昔替尼；舒尼替尼；培唑帕尼

2027.V2 微调：仑伐替尼 + 帕博利珠在低危组优先级提升；NIVO+IPI 主要用于中高危。

✅ Other Recommended：阿维鲁单抗 + 阿昔替尼；卡博替尼单药等 ✅ Useful in Certain Circumstances：依维莫司、索拉非尼（体能差、合并症多）

3.2 二线及后线（ccRCC）

• 既往免疫 + TKI 一线：可选卡博替尼、仑伐替尼 + 依维莫司、纳武利尤单抗、tivozanib 等；
• 既往双免疫一线：可选用仑伐替尼 + 帕博利珠、卡博替尼、tivozanib；

需结合既往用药、器官功能、合并症、不良反应耐受个体化选择。

3.3 非透明细胞 RCC（nccRCC：乳头状、嫌色、集合管、未分类）

• 整体证据弱于透明细胞；优先推荐参加临床试验；
• 乳头状 RCC：MET 扩增 / 突变可考虑 MET 抑制剂；其余可卡博替尼、舒尼替尼；
• 嫌色细胞癌：TKI（卡博替尼、舒尼替尼）；免疫联合获益有限；
• 集合管 / 髓样癌：预后差，化疗 + 免疫，优先临床试验。

3.4 寡转移疾病（重要更新）

• 原发灶可控，少数转移灶（肺、骨、肾上腺、淋巴结）：全身系统治疗 ±SABR 立体定向消融（2A 类）；
• 骨转移：地舒单抗 / 唑来膦酸骨保护；脊柱 / 承重骨高危转移灶 SABR；
• 脑转移：SABR / 手术切除；全身药物注意血脑屏障穿透性；

不推荐广泛转移时姑息减瘤肾切除（仅高度选择低负荷、体能良好、低危患者可评估减瘤术）。

四、遗传性肾癌专项（独立章节）

1. VHL 综合征：多发双侧肾肿瘤；小病灶 AS / 消融；较大病灶分次肾部分切除；定期腹部 MRI + 眼底 + 中枢影像筛查；
2. Birt-Hogg-Dubé（FLCN）：嫌色 / 嗜酸细胞瘤；肺囊肿、自发性气胸；皮肤纤维滤泡瘤；
3. TSC：血管平滑肌脂肪瘤；肾癌风险升高；mTOR 抑制剂用于大 AML；

所有遗传性家系建议遗传咨询；亲属筛查方案个体化。

五、随访监测方案

1. 局限性 RCC 术后随访

• Ⅰ 期：前 2 年每 6 个月胸腹 CT；之后每年，共 5 年；长期肾功能监测；
• Ⅱ/Ⅲ 期：前 3 年每 3–6 个月胸腹 CT；第 4–5 年每年；5 年后按需影像；

出现骨痛、头痛等症状随时加做骨扫描 / 脑 MRI；不推荐 PET-CT 常规随访。

2. 晚期转移性 RCC 治疗后随访

• 系统治疗期间：每 6–12 周胸腹盆 CT 评估疗效；骨 / 脑病灶按需复查；
• 治疗稳定后延长间隔；同时监测肾功能、血压、甲状腺、血脂、蛋白尿（TKI / 免疫相关毒性）。

六、不良反应管理与支持治疗

1. 免疫相关不良反应 irAE：甲状腺炎、肺炎、肠炎、肾炎；建立 irAE 分级管理；激素 / 免疫抑制剂处理重度 irAE；
2. TKI 类：高血压、蛋白尿、手足综合征、腹泻、口腔黏膜炎；控血压，必要时减量 / 换药；
3. 肾保护：全程监测 eGFR，避免肾毒性药物；
4. 血栓风险：VEGF 抑制剂增加动脉 / 静脉血栓风险，高危患者评估抗凝。

七、不推荐项目（指南明确）

❌ 早期 RCC 术后常规使用辅助 TKI； ❌ 早期肾癌用 ctDNA 做 MRD 监测； ❌ 广泛转移、体能差患者常规减瘤肾切除； ❌ 常规 PET-CT 用于初诊分期与术后随访； ❌ 非选择性晚期 RCC 单用干扰素 / 白介素。

核心一句话总结

局限性肾癌优先保肾手术；高危 Ⅲ 期透明细胞癌术后可采用帕博利珠单抗辅助免疫；转移性透明细胞 RCC 以 IMDC 风险分层选择一线免疫联合 TKI / 双免疫；寡转移可联合 SABR；非透明细胞优先临床试验；全程重视遗传性肾癌筛查、肾功能保护、免疫及靶向毒性管理。