《乳腺癌乳房再造术患者皮瓣管理专家共识（2026 版）》要点

发布：中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中华医学会整形外科学分会乳房整形学组；多学科（乳腺外科、整形显微外科、麻醉、放疗、护理、康复）联合制定；适用自体皮瓣乳房再造，包括游离 DIEP、TRAM、背阔肌 LD 皮瓣、股深动脉穿支皮瓣等；覆盖术前风险评估、术中皮瓣保护、术后血运监测、并发症处理、供区管理、放疗 / 化疗时序、长期随访。 核心理念：皮瓣血运保全为第一优先级；肿瘤安全与皮瓣成活并重；一体化管理受区 + 皮瓣 + 供区；建立快速皮瓣抢救流程

一、术前评估与风险分层（强推荐）

1. 皮瓣高危因素筛查（术前必须评估）

显著增加皮瓣坏死 / 血管危象风险：吸烟（术前至少戒烟 4 周，理想≥8 周）、肥胖（BMI≥30）、糖尿病、外周血管病、既往腹部放疗、高血压长期控制不佳、凝血功能异常、自身免疫病、既往腹部手术（剖宫产、腹部整形）。

• 吸烟：强烈建议戒烟；未戒烟者充分告知风险，部分病例暂缓自体皮瓣重建。
• 腹壁既往手术：优先影像学评估穿支，DIEP 皮瓣需术前 CTA/MRA 腹壁血管成像，标记优势穿支，预判皮瓣可切取范围。

2. 皮瓣术式个体化选择

1. DIEP（腹壁下动脉穿支皮瓣）：首选游离穿支皮瓣；保留腹直肌及前鞘，腹壁疝风险低于 TRAM；适合需要大量软组织、腹部组织充足患者。
2. TRAM（横行腹直肌肌皮瓣）：适合腹壁穿支条件差；注意腹壁薄弱、疝、腹膨隆风险。
3. 背阔肌 LD 皮瓣：带蒂，操作相对简单；组织量有限，常联合假体；适合腹部条件差（多次腹部手术、腹壁薄）。
4. 股部穿支皮瓣（PAP 等）：备选，适合腹部无法供瓣患者。

3. 肿瘤与放化疗基线评估

• 拟术后放疗：自体皮瓣优于假体重建；即刻再造后放疗，皮瓣可耐受，但远期会出现纤维化、体积轻度萎缩，术前充分知情。
• 新辅助化疗：化疗结束后至少 3–4 周再行皮瓣再造，等待骨髓、微循环恢复。

二、术中皮瓣管理（核心要点）

1. 皮瓣设计与血供预评估 站立位标记；皮瓣范围宁小勿大；吲哚菁绿 ICG 荧光造影（条件推荐）术中评估皮瓣灌注，标记远端缺血区域，修剪低灌注部分，降低部分坏死。
2. 血管蒂保护 游离穿支时保留少量周围筋膜袖，避免直接牵拉、扭转、压迫血管蒂；吻合血管无张力，避免血管蒂受压、折角；优先胸廓内血管 / 胸背血管作为受区血管。
3. 术中内环境维护 维持足够血容量、正常体温，避免低血压、血管痉挛；谨慎使用血管收缩药；保温，预防低体温诱发血管痉挛。
4. 引流放置 受区、供区分别放置负压引流；引流管避开血管蒂，防止压迫。

三、术后皮瓣监测（共识重点，建立标准化监测方案）

游离皮瓣血管危象大多发生在术后 24h 内，黄金抢救窗口 6h 内。

1. 监测方案（游离皮瓣 DIEP/TRAM）

• 0–24h：每 1h 评估一次；24–72h：每 2h；72h 后每 4h；持续 5 天。
• 监测指标（临床肉眼观察 + 辅助多普勒）
  1. 颜色：红润正常；苍白提示动脉危象；紫暗、淤斑提示静脉淤血（更常见）
  2. 皮温：与邻近胸壁温差＜2℃；皮瓣变冷提示灌注下降
  3. 毛细血管充盈：1–2s；充盈减慢提示动脉危象；充盈过快伴发紫提示静脉淤血
  4. 针刺出血：鲜红为正常；不出血 = 动脉；暗紫缓慢渗血 = 静脉淤血
  5. 便携式多普勒监测血管蒂血流信号

条件推荐：植入式多普勒 / 近红外组织血氧（NIRS），用于高危患者连续监测；不能替代床旁临床查体。

2. 体位与制动

• 避免压迫、牵拉血管蒂；DIEP 术后屈膝、髋微屈，减少腹壁张力；禁止腹部过度拉伸；
• 疼痛管理：充分镇痛，疼痛诱发血管痉挛；多模式镇痛，慎用大剂量缩血管药物。

3. 液体与抗凝管理

• 维持容量充足，避免脱水；不常规过度扩容。
• 抗凝：个体化风险分层；高危（高凝、既往血栓、血管条件差）可低分子肝素；常规低危患者不推荐强力抗凝；警惕出血、血肿。

四、皮瓣并发症识别与急救流程（强推荐，建立快速响应小组）

1. 血管危象

• 静脉危象（最常见）：皮瓣发紫、肿胀、毛细血管充盈快、针刺暗血。处理：立即解除压迫、检查敷料，紧急手术室探查，血栓清除、重新吻合。6h 内探查，皮瓣挽救率最高。
• 动脉危象：皮瓣苍白、发凉、毛细血管充盈消失；紧急探查解除痉挛、处理吻合口。

2. 皮瓣部分坏死（远端最常见）

• 小范围表层坏死：换药、负压创面治疗 NPWT，保守观察，二期清创修整。
• 大范围全层坏死：清创，评估是否二次重建；不建议高压氧常规作为一线，仅为辅助手段（条件推荐）。

3. 血肿 / 血清肿

• 血肿可压迫血管蒂，一旦确诊尽快清除血肿；血清肿可穿刺抽吸 + 加压，反复者置管引流。

4. 脂肪坏死

DIEP 最常见远期并发症；局部硬结、钙化；小病灶随访；较大影响外形可二期脂肪移植或局部修整；需影像鉴别复发肿瘤。

五、供区专项管理（容易被忽视，独立章节）

1. DIEP 供区（腹壁）：逐层减张缝合；避免高腹压；早期下床活动，预防深静脉血栓；腹疝 / 腹壁膨隆长期监测。
2. LD 供区（背部）：保持引流，减少肩关节牵拉；早期康复，预防肩部活动受限。
3. 供区并发症：血清肿最常见；腹壁薄弱、疝、切口脂肪液化。

六、放化疗与皮瓣时序管理

1. 术后化疗：一般术后 3–4 周启动；皮瓣伤口完全愈合、无明显感染 / 坏死再化疗；化疗期间监测皮瓣愈合。
2. 术后放疗：皮瓣完全稳定（一般术后≥3 个月）再放疗；放疗可致皮瓣纤维化、色素沉着、体积萎缩；放疗期间保湿、皮肤护理；放疗结束至少 6 个月再行二期塑形（脂肪移植、瘢痕修整）。
3. 放疗后二期再造：首选自体皮瓣；受区瘢痕充分松解，术前评估受区血管质量。

七、二期修整、瘢痕管理与康复

1. 二期塑形：皮瓣稳定后（一般≥3–6 个月），可行脂肪注射、皮瓣修薄、对侧乳房对称整形、乳头乳晕重建。
2. 瘢痕管理：减张；硅酮凝胶 / 贴片预防瘢痕增生；压力治疗；避免阳光暴晒。
3. 康复：腹壁 / 肩功能康复；穿戴专用再造乳房支撑内衣，减少皮瓣重力牵拉；减重、长期戒烟。

八、长期随访（多学科随访）

• 术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年，之后每年随访；
• 随访内容：肿瘤复发筛查 + 皮瓣形态、脂肪坏死、供区疝 / 薄弱、肩 / 腹壁功能、心理生活质量；
• 影像：超声 / MRI 区分脂肪坏死和肿瘤复发。

九、禁忌与不推荐

❌ 不推荐：吸烟未戒、严重未控制外周血管病、严重凝血障碍作为游离皮瓣候选； ❌ 不推荐常规高压氧预防皮瓣坏死； ❌ 不推荐单纯依靠仪器监测而省略床旁临床查体； ❌ 不推荐皮瓣未完全愈合时早期放疗。

核心一句话总结

自体皮瓣乳房再造，术前风险分层、血管影像学评估；术中保护血管蒂，ICG 评估灌注；术后 72h 密集床旁监测，静脉危象优先急诊探查；同时管理皮瓣受区 + 供区；放化疗时序兼顾肿瘤安全与皮瓣稳定，长期随访区分脂肪坏死与肿瘤复发