NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌 Non‑Small‑Cell Lung Cancer Version 9.2026（V9.2026）

发布时间：2026‑09‑23，NCCN 官方正式发布 V9.2026NCCN ...。⚠️仅供学习，不可直接作为临床处方依据；国内结合 CSCO‑NSCLC 指南、药物国内获批状态综合执行。 缩写：Sevabertinib：塞伐艾替尼；Daraxonrasib：达拉索拉西布。

一、总体核心原则

1. 分子检测为强制前提：初诊全部晚期 / 转移 NSCLC 必须做全面驱动基因检测；可切除患者也建议做 NGS；必检：EGFR、ALK、ROS1、RET、KRAS、MET、HER2、NTRK、BRAF、PD‑L1（TPS）。
2. 分期采用 AJCC 第 8 版；Ⅰ‑Ⅲ 期多学科 MDT（胸外科、放疗、肿瘤内科）；Ⅳ 期以全身治疗为主，寡转移可叠加局部根治手段。
3. 脑、骨、肾上腺寡转移强调系统 + 局部（SBRT / 手术）联合；
4. 耐药进展：优先重复活检，排除小细胞转化；液体活检可作为补充，不能完全替代组织活检JNCCN。

二、Ⅰ‑Ⅱ 期（可切除早期 NSCLC）

1. 外科
   • 标准：肺叶切除 + 系统性纵隔淋巴结清扫；
   • 高度选择（高龄、肺储备差）：亚肺叶切除（楔形 / 段切），严格满足肿瘤≤2 cm、GGO 为主、切缘充分。
   • 前哨淋巴结采样可作为备选，但不能完全替代系统性纵隔评估。
2. 辅助治疗
   • IB 期高危（脉管侵犯、低分化、切缘近）：考虑辅助化疗；
   • EGFR 突变（19del/L858R）：奥希替尼辅助依旧 Preferred 优选；
   • ALK 融合术后：阿来替尼辅助提升为 2A 类推荐；
3. 新辅助（可切除 Ⅱ‑ⅢA）
   • 新辅助免疫 + 化疗为 Preferred 优选；术后根据 MPR/pCR 结果决定后续强化；
   • 新辅助后未达 pCR，继续完成既定治疗周期。

三、局部晚期 Ⅲ 期 NSCLC

1. 不可切除 Ⅲ 期（同步放化疗为基石）
   • 同步放化疗后度伐利尤单抗巩固仍然 1 类优选；
   • 若存在 EGFR 敏感突变，放化疗无进展后，可给予 EGFR‑TKI 巩固（2B 类）。
2. 潜在可切除 ⅢA/N2
   • 多学科讨论：新辅助（免疫 ± 化疗）→再评估手术；或同步放化疗；
   • 不直接首选直接手术。
3. 放疗技术：IMRT/VMAT；DIBH 深吸气屏气降低心脏、肺受量。

四、Ⅳ 期晚期 / 转移性 NSCLC（V9.2026 重大药物更新）

1、HER2（ERBB2）突变更新【V9.2026 标志性更新】

1. Sevabertinib（塞伐艾替尼）提升为 HER2 突变晚期 NSCLC 一线 Preferred 优选（1 类），基于 SOHO‑01 研究，初治客观缓解率 75%；同时覆盖 HER2 exon20ins；也可覆盖部分复合 C797S 共突变场景。
2. 后线：德曲妥珠单抗 T‑DXd 依旧为优选；吡咯替尼、图卡替尼为其他可选。

2、EGFR 突变家族

1. EGFR 19del / L858R
   • 一线：奥希替尼 / 拉泽替尼 Preferred 优选；
   • 进展后：区分颅内、颅外进展；局部寡进展可 SBRT 继续原 TKI；广泛进展换系统方案；
2. EGFR‑20ins：Sevabertinib 新增进入一线备选；阿米万他单抗 + 化疗为另一个优选路径；
3. 耐药后处理：
   • 奥希替尼进展，有条件再次活检；出现 C797S：Sevabertinib 可选用；
   • 广泛进展：化疗 ± 抗血管；MET 扩增可考虑奥希替尼 + 赛沃替尼。

3、KRAS 突变更新（V9.2026）

1. Daraxonrasib（达拉索拉西布）列入新兴生物标志物方案，用于既往铂类 + 免疫治疗失败后 KRAS 各亚型（不限于 G12C），客观缓解率 42%；备注：美国尚未正式获批，属于指南 “考虑使用的备选方案”。
2. KRAS G12C：Sotorasib、Adagrasib 维持原有推荐。

4、其他驱动基因

• ALK：一线阿来替尼、洛拉替尼 Preferred；
• RET：普拉替尼、塞尔帕替尼；
• MET ex14 跳跃：赛沃替尼、卡马替尼；
• ROS1：恩曲替尼、克唑替尼；
• BRAF V600E：达拉非尼 + 曲美替尼。

5、无驱动基因突变（PD‑L1）

1. PD‑L1 TPS≥50%：帕博利珠单抗单药；或化疗 + 免疫；
2. PD‑L1 1‑49%：化疗联合免疫为首选；单药免疫为备选；
3. PD‑L1＜1%：化疗 + 免疫。

6、寡转移 Ⅳ 期

全身系统治疗是基础；在此基础上加 SBRT / 手术处理寡病灶（脑、骨、肾上腺、肺内寡灶）。

• 脑寡转移：SBRT 优先；全脑放疗尽量减少使用；
• 肾上腺、骨寡转移：SBRT 优先；病理性骨折高风险骨科干预。

五、V9.2026 关键版本更新清单（对比 V8.2026）

1. ✅Sevabertinib（塞伐艾替尼）升级为 HER2 突变晚期 NSCLC 一线 Preferred（1 类），覆盖 HER2 exon20ins 初治患者。
2. ✅Daraxonrasib（达拉索拉西布）纳入 KRAS 突变后线备选，不限于 G12C 亚型。
3. ✅更新耐药后活检路径注释：强调液体活检不能完全替代组织；小细胞转化的检出重要性。
4. ✅修订 Ⅲ 期不可切除：EGFR 突变同步放化疗后 TKI 巩固维持注释。
5. ✅更新脑转移路径：SBRT 优先策略；全脑放疗使用指征进一步收窄。
6. ✅更新新兴药物列表；修订药物相互作用、不良反应注释。

六、支持治疗与随访

1. 脑转移：类固醇仅用于脑水肿急症，不长期维持；
2. 骨转移：地舒单抗 / 双膦酸盐预防骨相关事件；
3. 随访：晚期治疗期间每 6‑8 周影像评估；治疗稳定后适当拉长复查间隔；
4. 吸烟人群持续戒烟干预。

七、与 CSCO NSCLC 2026 简要对照

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